越来越多的风险预测模型基于临床和社会人口学特征评估个体的预后概率，从而可能支持患者和临床医生的决策。

《英国医学杂志》上发表了一项关于结直肠癌生存期预测新模型的研究（BMJ 2017;357:j2497），该模型由Hippisley-Cox和Coupland等开发并验证。研究人员使用来自英国大型初级保健数据库（QResearch）的数据来开发模型，以预估诊断为结直肠癌的男性和女性的生存状况。该新模型的可靠性随后在该数据库的另外一部分独立患者群以及英格兰公共卫生署癌症登记处的数据（Public Health England cancer registry）中得到验证。

该研究共纳入了44145例年龄在15岁～99岁之间的患有结直肠癌的患者，最终推导出新模型的方程式。主要终点指标为全因死亡率，次要终点指标为结直肠癌率。最终的模型纳入了以下指标：年龄、剥夺评分、癌症分期、肿瘤分级、吸烟状态、结直肠手术、化疗、肠癌家族史、血小板计数、肝功能异常、心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏疾病、慢性阻塞性肺疾病及在诊断时服用阿司匹林和他汀类药物。该模型可以很好地预测患者的生存期并进行分层，并且该模型预测的生存期估值与在该研究人群和其他研究中观察到的生存期极为一致。

与现有的模型相比，该新模型具有以下几点优势。首先，该模型适用于所有的结直肠癌患者，而现有模型仅仅适用于某些结直肠癌亚组患者。其次，生存期评估可根据自诊断以来存活的年数进行更新，从而使患者和临床医生可以在诊断后（最长达9年）每年均可获得相应的动态生存评估。第三，模型提供了全因死亡率和结直肠癌特异性死亡率的生存期评估。

研究者提供了一个基于网络平台的结直肠癌生存期计算器（http://qcancer.org/colorectal-survival/index.php），并建议患者和临床医生可以借助于该计算器获得的结果进行关于癌症治疗和随访的讨论。目前，关于治疗的讨论主要是基于诊断时的癌症分期及标准治疗方案有效性的试验证据。尽管其他并发症和总体表现状况被列为考虑因素，但实际上这些因素主要是通过主观评估。这些新模型则对结直肠癌特异性死亡率和其他原因导致的死亡风险进行了更加客观的评估，这有助于将结直肠癌风险放在个体患者的背景下进行更加个性化的讨论和临床决策。

例如，与结直肠癌特异性死亡率风险较高的患者相比，结直肠癌特异性死亡率较低但其他原因导致的死亡风险较高的患者，更加倾向于拒绝侵入性治疗。这种更准确、更长期、动态的总生存期预估，有助于患者及临床医生进行更好、更合适的未来规划，并为后续的决策提供信息。最近的一篇综述（Nat Rev Clin Oncol 2017;14:297-315）介绍了围绕最佳监测方案的争议，并建议需要合适的风险模型来实现个性化的随访。在理想情况下，这类模型应纳入已知可能影响复发率的额外风险因素，如吻合口瘘，在Hippisley-Cox和Coupland的新模型中并未纳入该项风险因素。

Hippisley-Cox和Coupland的新风险预测模型不可避免地存在局限性。该模型是基于1998年以来英格兰各地电子病历记录收集的回顾性观察数据而开发的。因此，观察到的治疗效果反映了所给予治疗的疗效及接受治疗的个体的特征。例如，结直肠癌手术看起来似乎降低了其他原因所引起的死亡风险，而这可能是因为合并症较少的患者更可能接受手术治疗；同样，相对于无化疗患者，化疗似乎增加了那些结直肠癌Ⅰ/Ⅱ期患者的死亡率，而这可能是因为具有其他不良预后指标的结直肠癌Ⅱ期的患者更多地采取化疗方案。

该结直肠癌生存期预测新模型也未纳入放疗，这是因为放疗与死亡率的关联并未达到统计学意义。所有的化疗方案都是以二元（是或否）变量进行分析，这并不能反映多种多样的化疗方案及相关预后。此外，癌症的分子特征越来越多地被用于肿瘤分类和辅助化疗的指导，模型中也并未纳入这些特征。最后，模型并未考虑治疗对发病和生活质量的影响，而在真实世界中这些因素在治疗决策中具有重要影响。

由于新模型的这些局限性，不应该完全依靠新模型来预测现代化疗和手术因素对个体患者死亡率的影响。临床医生应继续使用量化治疗效果的试验或适当的决策辅助手段，来进一步深入解释这些模型所评估的死亡风险。然后，患者会在其他合并症的背景下看到治疗的绝对益处估值。
以这种方式使用这些模型，可以使得对治疗前和治疗后的个体进行更加个性化的预后讨论，并且强化知情同意的过程。然而，单独使用这一新模型，可能会使已经很难决定的最佳治疗方案变得更加复杂。与所有的风险模型一样，开发和验证只是实施的第一步，现在需要进一步研究来评估这些模型对患者和医生的临床价值。

（作者：赵永刚)

参考文献：British Medical Journal 2017; 357:j2772