躯体疾病导致抑郁日益普遍，很多常见疾病都可以引起抑郁，而抑郁对疾病也有直接影响，是很多疾病死亡和住院的独立风险因素。但目前临床非精神科医生对躯体疾病导致抑郁认识较少。本文对躯体疾病导致抑郁的临床特征及诊治现状简要阐述如下：

躯体疾病导致抑郁患病率较高                               

抑郁是以情感低落、哭泣、悲伤、失望、活动能力减退以及思维、认知功能迟缓等为主要特征的一类情感障碍，严重患者可以导致自杀。

躯体疾病引起的抑郁依据《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版，归属应激相关障碍。在美国《精神障碍的诊断统计手册》第 4 版中，有一个专门的诊断类别“继发于一般躯体疾病的抑郁症”，其诊断要点是，医生“必须确认存在躯体疾病，并确定抑郁症在病因上与躯体疾病有关”。
躯体疾病引起的抑郁，多表现为表情愁苦、不愿与人交谈、不愿谈自己的病、活动少、反应缓慢。心境随躯体疾病的病情变化而变化，甚至随医生治疗方法的改变而改变。和典型抑郁有明显区别，自杀、自责、自罪者少见。

抑郁作为负性情感障碍广泛存在于躯体疾病患者中，在综合医院的门诊以及住院的病人中普遍存在着抑郁情绪。WHO 曾组织全世界 14 个国家 15 个研究中心完成了一项对综合性医院就诊患者心理障碍的调查研究，结果显示综合医院就诊患者心理障碍问题严重，15 个研究中心心理障碍的平均患病率为 24.2% ，比一般正常人群高 2倍～4倍。在所有的心理障碍中，抑郁的患病率为10.5%。

慢性、严重的躯体疾病：如心脑血管疾病、血液病、肾病、肿瘤、内分泌疾病、风湿疾病等，在病程的各阶段中均可产生抑郁。

Susan Hedayati等人对美国退伍军人肾病诊所的研究显示，272位2期～5期慢性肾脏病患者中21%有严重抑郁发作，抑郁在慢性肾脏病早期即可出现，发病情况在病程各阶段无显著差异。（American Journal of Kidney Diseases 2009;54:424-432)

加拿大多伦多大学Esme Fuller Thomson等人对加拿大23405位关节炎患者研究显示，10%关节炎患者出现严重抑郁，20%严重抑郁的关节炎患者有自杀意念。关节炎患者出现抑郁和自杀意念的概率约是非关节炎患者的2倍。（Arthritis & Rheumatism 2009;61:7）

躯体疾病导致抑郁：多因素共同作用结果

躯体疾病导致抑郁的发生机制解释尚不统一，生物、社会环境、患者自身等因素对抑郁的发生都有一定作用。

有研究显示，继发于躯体疾病的抑郁患者，其去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质水平低下，可能因为躯体疾病影响了去甲肾上腺能神经元和5-羟色胺神经元及其通路，使这两种神经递质水平低下，从而导致抑郁。

许多躯体疾病缺乏根治方法，导致病人担心疾病危及生命、致残、造成终身痛苦；慢性病患者需要终生控制饮食、监测血糖、血压，长期服用药物、注射胰岛素、放化疗等，使病人产生恐惧和悲观情绪；病情控制不良造成慢性并发症，独立生活及劳动能力下降，极大地降低患者生活质量，给患者带来沉重精神负担。

患者的性格、年龄、性别、文化程度、既往疾病史、家族史等自身因素均对情绪产生影响。高额治疗费用造成家庭沉重经济负担，也使患者产生沉重的心理压力。

抑郁的高危因素如下：过去有抑郁发作史；家族成员中有抑郁症患者；存在应激生活事件；缺乏社会支持；过去有焦虑发作史；目前正处产后时期；存在物质滥用（如烟、酒、药物）；存在躯体疾病；单身者；老年人；社会经济状况差；女性。如果一个患者同时具有以上多项特点，则需要临床医生更多关注。

抑郁对躯体疾病有直接影响，是很多疾病死亡和住院的独立风险因素

抑郁是女性狼疮患者发生心血管疾病的独立风险因素：曾有研究提示，抑郁是女性狼疮患者发生心血管疾病的独立风险因素。该研究包括161例女性狼疮患者和161位对照组健康女性。对受试者采用《抑郁自评量表》评估抑郁程度，电子束CT检测冠状动脉钙化程度。结果显示： 27%狼疮患者有抑郁表现（对照组15%），狼疮患者更易出现抑郁 (OR=1.90; 95% CI :1.06～3.39; P<0.05)。抑郁使狼疮患者发生冠状动脉钙化的风险增加2倍以上（OR=2.48; 95% CI：1.05～5.87; P<0.05），程度也更严重。据报道35岁～44岁的女性狼疮患者，发生急性心肌梗塞的风险是同年龄组的50倍，心血管疾病是导致女性狼疮患者发病和死亡的主要原因，因此临床医生应加强对女性狼疮患者抑郁的筛查并及时干预。（Rheumatology 2009;48:576-581）

抑郁增加终末期肾病患者发病、死亡和住院风险：抑郁在长期透析的终末期肾病患者中普遍存在，但常被忽视。抑郁降低机体细胞免疫，与白介素-6等细胞因子介导的炎症过程相关。研究显示抑郁可以增加终末期肾病患者发病、死亡和住院风险：长期透析患者中，出现抑郁的患者死亡和1年内住院风险是无抑郁患者的2倍；累计住院天数和住院次数增加30%，极大增加患者医疗费用；抑郁增加腹膜透析患者腹膜炎发生机率；是中断透析的风险因素；影响透析间期体重控制。（Kidney International 2009;76:414-421）

抑郁影响类风湿关节炎患者疼痛控制：日本名古屋市立大学研究者对218位类风湿关节炎门诊患者开展问卷调查，使用《贝克抑郁量表第二版》评估个体抑郁程度，使用疼痛视觉模拟评分量化患者自觉疼痛，同时测量患者的躯体功能和C反应蛋白水平。研究发现，患者抑郁评分和C反应蛋白水平正相关，出现疼痛的风险随抑郁严重程度、C反应蛋白水平呈线性增加。研究者认为，类风关患者抑郁的严重程度和类风关炎症密切相关，对患者自觉疼痛有独立影响。兼顾患者躯体、心理的临床治疗将使患者受益，并产生最佳疼痛控制。（Arthritis & Rheumatism 2009;61:1018-1024）

抑郁增加缺血性心脏病患者死亡率：Frasure-Smith等进行的一系列临床研究发现，出现重度抑郁的心血管疾病患者死亡率升高。222 名心肌梗塞患者 6 个月后的死亡率如下：出现抑郁患者死亡率为17%，而没有抑郁患者为3%。排除其他风险因素后，心肌梗塞伴有抑郁患者的死亡风险为3.44倍（HR3.44，95% CI：2.25～4.63)。而且抑郁与心肌梗塞18个月后缺血性心脏病死亡率高度相关。因此认为抑郁是缺血性心脏病进展过程中的独立高危因素，并非患病后激发的情感反应。(Circulation 1995;91:999)

抑郁对其他躯体疾病发展和预后的影响：研究显示，抑郁是脑卒中发生、发展的高危因素，显著增加脑卒中患者死亡率；抑郁与肿瘤的发生发展存在因果关系，肿瘤的发生与心理因素特别是抑郁、焦虑情绪有关；抑郁影响血压，抑郁女性血压升高的可能性较大。

总之，抑郁对躯体疾病的发展和预后有直接影响，可以使躯体疾病症状复杂化、治疗困难、康复延缓、患者反复就诊及医疗费用支出增加；抑郁还可以降低患者对治疗的依从性，影响慢性疾病预后；重症抑郁可致残，使人失去劳动能力，少数患者因严重的抑郁而导致自杀，在世界前十种致残或使人失去劳动能力的主要疾病中五种是精神疾病，其中抑郁症名列第一。

医生对抑郁的诊断准确率低下

这样一种高患病率、高致残率的疾病，临床医生对它是否有充分认识呢？结果并不令人满意，在综合医院中抑郁诊断准确率低下。

英国莱斯特总医院的Alex Mitchell对全科医生日常工作中对抑郁患者诊断准确率进行荟萃分析。41项研究中包括50371位患者，总体抑郁症患病率19.5%，医生能够准确识别约一半（47.3%）抑郁患者（95% CI：41.7%～53.0%），在33.6%抑郁患者的医疗病历中正式记录抑郁诊断（22.4%～45.7%），准确排除大多数（81.3%）非抑郁症患者。据此推算，初级医疗每100个普通就诊患者中，医生对抑郁诊断情况如下：假阳性诊断15人，漏诊10人，正确诊断10人。

研究者认为，抑郁患者多伴有躯体疾病，临床医师倾向给病人做单一诊断（诊断一元论），一旦躯体疾病诊断成立，就忽略了抑郁问题；由于医疗时间和资源有限，有限就诊时间内，患者往往难以敞开心扉，医生也往往优先诊治躯体疾病而忽略抑郁的诊治；医生对抑郁的认识不足，重视不够及对精神科检查和量表不熟悉，容易造成抑郁漏诊和误诊。上述现象不仅限于全科医生，其他非精神专科医生中也非常普遍。（Lancet 2009;374:609-619）

如何准确识别抑郁呢？目前，多采用中华医学会精神科分会2001年制定的《中国精神障碍诊断与分类标准》第三版作为抑郁的临床初步筛查。当个体受环境因素影响或无任何原因出现以下9项中至少4项症状，持续２周以上，不能自行缓解，影响到个人的社会功能如工作和学习能力，就应当考虑是否患了抑郁。兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责，或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退。

此外美国《精神障碍的诊断统计手册》第 4 版标准、汉密尔顿抑郁量表、抑郁自评量表、复合性国际诊断用检查提纲也有助于抑郁的筛查和诊断。

医生在临床医疗中应提高对抑郁的重视，不依赖一次性的抑郁诊断评估，对疑似抑郁的患者进行多次心理评估或长期观察随访（3个月～12个月），有助于改善抑郁诊断的准确率。

躯体疾病伴随抑郁的治疗及预后    

即使明确诊断，也只有约15%抑郁患者能够接受精神专科治疗，大多数伴有严重抑郁的患者没有接受适当的针对抑郁的专业治疗。

躯体疾病所致的抑郁症状多随躯体疾病的消长而消长，并随躯体疾病的康复而消失，二者呈近乎 “平行” 的关系。这是躯体疾病所致精神障碍的临床特点之一。临床上不论是什么躯体疾病引起的抑郁状态，尤其是达到了中、重度程度，在积极治疗原发病的基础上，原则上都应给予抗抑郁治疗。

可以根据患者所患躯体疾病、年龄不同，各种药物的作用机制、安全性等合理选择抗抑郁药物。三环、四环类抗抑郁剂和5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs）类抗抑郁剂，常用于治疗各种躯体疾病所致的抑郁状态，适合抑郁症短期和长期的治疗。

心理治疗能有效缓解心理障碍，将过分集中于自身症状的注意力转移向外界，切断情绪障碍与躯体症状之间的恶性循环，有利于患者康复。2009年《国际肾脏病学》杂志刊登文章，对巴西肾病门诊90位血透患者进行的随机对照试验证实：认知行为集体治疗对血透患者抑郁症有效，可以有效改善血液透析患者生存状况。

（作者：张莉）

文章来源：《生命新知》2009年10月刊