几年前，扎克伯格旧金山综合医院的Dean Schillinger接到来自加州大学旧金山分校发展办公室的一个电话，电话通知，他的一个患者已经捐赠了100万美元，以授予他一个教授职位。在心悸和呼吸加快之后，他意识到，这个好消息很可能不是真的，因为他在公立医院工作，医院几乎所有的患者都是非法入境、无家可归或穷忙族。因此，他怀着忐忑不安的心情，询问发展办公室捐赠人的名字。当得知捐赠人是谁的时候，他意识到事情有些不对劲，因为这位捐赠人虽然非常慷慨，但并不是一个财力雄厚的人。

就在Dean和捐赠人相约见面前，他纠结于如何提起捐赠人的慷慨承诺。在他们见面的几秒后，Dean就察觉到了捐赠人的个性转变：曾经他是友好、健谈和温暖的一个人，而现在变得热情洋溢、感情奔放。捐赠人长篇大论地告诉他，其创办的新公司每周能够带来几百万美元的收入。他敏感的临床触角开始活跃起来，他怀疑这可能只是一次躁狂发作。

然而，一个没有精神病史的人，在75岁的时候经历第一次躁狂发作，在临床上是不合逻辑的。这应该是大学生的事儿，就像年轻人刷爆父母的信用卡，购买了几十件相同的（但颜色不一样）双排扣西装或名牌皮夹克。但是，这名捐赠人说得越多，事情就越清楚，不可能的事儿正变得越来越明显。

Dean打断了捐赠人的话，并转头问捐赠人的妻子，一位中度阿尔茨海默症的81岁女人：“在过去的几个月里，在你看来，你的丈夫有什么不一样的？”在她平淡无奇地回复了句：“我想不起来了”，“我不觉得有”之后，Dean的诊断几乎被证实了，因为捐赠人惊叹地说道：他的妻子已经从阿尔茨海默症中奇迹般地康复了——她的记忆完全恢复了，她又恢复到了原来的样子，他们经常一起下棋，如果他不是象棋大师，她甚至可能赢他几场比赛。当Dean问她这几个月是否在下棋时，她微笑着点点头。当Dean让她从棋盘上说出几个棋子的名字的时候，Dean的诊断被无情地证实了，因为“独轮手推车”（wheelbarrow）可不是个棋子的名字，至少未获得世界国际象棋联合会的批准。

随着Dean对晚发型躁狂症诊断的确立，作为一名“顽固”的普通内科医生，他试图揭开其中的可能原因：① 某种类型的内部失调；② 外部毒素。Dean很快排除了外部因素：未使用兴奋剂、酒精或迷幻剂。

通过采用病史采集这种低成本的方式，Dean有效、准确地排除了外部可能性，Dean于是仔细考虑病症与内部失调的相关性。彻底的全身检查显示，捐赠人没有其它任何中枢神经系统症状，也不存在甲状腺病变。

唯一的一条线索在临床问询的时候透露了出来：捐赠人自夸，他两个月内瘦了13磅。然而，体格检查（包括详细的神经系统检查）并未发现异常，虽然捐赠人说他每晚只睡三个小时，已经能够解释体重减轻的原因——能量的巨大消耗，但Dean认为“75岁男性无法解释的体重减轻”很可能还有另一种解释，Dean猜想，老人体内可能有肿瘤，肿瘤细胞可能分泌了不良激素，或产生了其他不良影响。

Dean感到困惑，从检查室出来，他决定花些时间来梳理副肿瘤综合征患者的诊疗经验，筛选出那些有神经精神后遗症的患者，尤其是躁狂症。在一两秒钟的沉思后，Dean想到了他的iPhone，并点开了一款医学APP软件：Just Barely Out-of-Date，3英寸的屏幕上显示出了一个黑白的列表。谢天谢地，这个列表不长。一种刺激视觉皮层的疾病——胰腺癌映入眼帘。Dean回想到，在罕见病例中，胰腺癌会表现为躁狂。
因此，Dean回到检查室并告知这名患者，他需要再做一些检查，包括腹部CT扫描。在确定这名“捐赠人”目前对他自己或其他人不会构成危险时，Dean让他们回家。

为获得精神科专家对诊断和治疗方面的意见，Dean还打了个电话给精神科门诊。两周后，Dean接到了来自放射科的电话，报告称在胰尾部有一个4cm的肿块，并出现浸润。

7个月后，在大手术失败、胰腺癌无法治愈后，这位“捐赠人”在医院愉快地而不是过分狂躁中去世了，当时，Dean就在他的身边。

虽然这位“捐赠人”的百万美元礼物从未兑现过，但相比这份礼物，Dean更愿意收到来自菲律宾患者的煎蛋卷、中国患者5美元的红包、古巴患者金闪闪的朗姆酒，以及无数的围巾、领带和袜子，就像他经常收到的那些小玩意一样。

最后，Dean给Just Barely Out-of-Date提了个建议：对医生收到的意外捐赠或其他不适当的患者礼物列出电子表格，进行鉴别诊断。通过这个，或许将发现可疑的捐赠/送礼行为，也许能就此发现潜在的病理生理改变。

虽然Dean意识到，在公立医院的环境中期待一个病人的感恩捐赠是一件不太可能发生的事情，但他确信，作为一名诊断专家，他会一直用其天赋和经验帮助穷人。

(作者：王敏骏)

参考文献：Journal of American Medical Association 2017;317:1531-1532