绘制中国人群的“死亡地图”

在杨功焕自己的眼中，用“公共卫生”描述她所从事的工作似乎有些宽泛，公共卫生中最基础的“流行病学”才是更为确切的说法。

但毕生致力于流行病学研究和公共卫生政策推动的杨功焕，与这个学科的结缘却纯属偶然。

1982年，杨功焕从华西医科大学毕业，因为学的是临床，她被分配到了北京肿瘤医院工作。这份在外人眼中相当不错的工作，却让杨功焕高兴不起来——她生性喜好新事物、热爱探索，科研才是更适合自己的工作。

“我就反复跟医院人事科要求，要求跟同学调换，到当时中国医学科学院流行病学微生物研究所工作。人家都说我不懂事，那么远的地方、那么差的条件，干嘛去那儿呀？”就这样，杨功焕误打误撞地进入了流行病学研究领域。

提起流行病学，不少人都会误以为是跟传染病有关的学科，但杨功焕解释，这其实是一种方法学。用行话来说，她的研究对象是疾病的“三间分布”，即疾病的时间、地区、人群分布。

意外结缘流行病学，却让杨功焕颇有误入桃花源之感。出身于知识分子家庭的她，骨子里有一种对科学的尊重与崇尚。“我很喜欢这个工作，我觉得能用数据把中国人的健康状况说清楚，是一件非常有意义的事。”

1987年，杨功焕赴哈佛大学公共卫生学院学习，并于1988年～1990年在世界银行做发展中国家成人健康问题研究。哈佛这四年，对杨功焕后来的研究和工作影响巨大，她掌握了以数据分析为基础的科学方法论，建立了重视证据、追求真相的价值观念。

彼时，我国已经改革开放，但仍然缺乏一套覆盖全国的疾病监测系统。中国主要的 公共卫生问题是什么？中国不同地区的人群究竟处在疾病模式转变的哪一个阶段？传染病、慢性病和伤害对人群的危害究竟有多大？这些问题在当时都没有答案。没 有监控，何谈预防？因此，“搞清楚”这些信息一直是中国公共卫生界长久的渴盼。

然而，“搞清楚”谈何容易？由于中国不同地区社会经济发展的巨大差异、人口结构的不同以及人们自身行为变化等综合因素的影响，要想摸清覆盖全国的疾病监测信息，可谓困难重重。

1990年，杨功焕回国。此时恰逢中国预防医学科学院在卫生部的支持下，计划建立全国疾病监测系统。在我国流行病学先驱何观清教授的带领下，杨功焕就任预防医学科学院流行病学微生物学研究所检测室主任，开始了她与疾病监测系统的不解之缘。

4年里，她不曾跨出国门，跑遍了全国31个省，每个省至少要去两到三个监测点，全国145个疾病监测点，她跑了将近100个。为了保证抽样具有统计学意义上的随机性，她坚持按照科学的抽样方法，在全国3000多个县里，一层一层地抽样。

在西藏，她和同事去了墨竹工卡。如今看来，这只是一个离拉萨不远的小县城，但当初根本没路进去。炭疽和鼠疫，这两种在其他地方已经很罕见的疾病还时常会在当地暴发。

“要了解中国的疾病健康状况，你不能只收集北京、上海、杭州这些‘好’地方的信息。”杨功焕说，“大城市呈现的是一个中国，落后地区呈现出的又是另一个中国，我们必须展现中国的全貌。”

从1991年至2000年的十年间，杨功焕将她所有的精力都投入到了全国疾病 监测系统的建立和运行上。在此基础上，首幅“中国人群死亡及危险因素地图”于2004年7月绘制完成。肺癌、肝癌、脑中风、婴儿死亡……每一种疾病都有一 张“死亡地图”。这些地图客观系统地回顾了过去50年间中国人群不同死因的流行水平、变化趋势和分布特点，勾画出了中国人群的行为危险因素“地图”。

全国疾病监测系统不仅惊动了国内公共卫生界，也让世界卫生组织、美国国立卫生研究院和哈佛大学等科研机构的同行赞叹不已，“如此大的中国，能建立起覆盖全国的疾病监测系统，太令人振奋！”

如今，全国疾病监测系统还在继续运行和完善着，监测点从最初的145个扩大到了600个，覆盖人口也从1000万扩大至上亿。

初涉控烟

正是在建立全国疾病监测系统的过程中，杨功焕开始注意到烟草对人体的健康危害。

1995年前后，杨功焕发现，肺癌的发病率每年都在以惊人的速度上升。在这之 前，胃癌、食道癌、肝癌才是我国发病率位列前茅的癌症。虽然这些癌症的发病率在局部地区增速依然较快，但在全国范围内，其发病率相对平稳。而原本排名靠后 的肺癌，其粗死亡率却在以每年超过4%的速度上升，这让杨功焕高度警惕。

“现在很多媒体报道肺癌是中国第一位癌症，其实从1996年起，我们的癌谱死亡统计就已经显示，肺癌是发病率和死亡率最高的癌症，”杨功焕强调，“从1996年到现在，一直如此。”

肺癌如此高发究竟是什么原因？在全国疾病监测系统中，杨功焕和她的团队嵌入了一项25万人的前瞻性队列研究，专门研究烟草和其他风险因素对健康的影响。1998年，研究结果发表在了《英国医学杂志》上，文章指出：烟草所归因的死亡已经接近70万 ～100万。根据推算，到2025年，这个数字将扩大至200万；到2050年，数字将上升至300万，并且将有一半的死亡发生在35岁～64岁之间。

这些研究和数据成为中国烟草导致死亡归因的最有力证据，但遗憾的是，当时这更多地只是一个学术界内部局限于理论层面的共识，并没有引起决策层和国内媒体的注意。

公众对“吸烟有害健康”的认识更是相当浅薄。90年代末，杨功焕主持了全国人 群烟草行为的流行病学调查，调查结果显示，公众对于烟草危害的认识仅限于“吸烟能够引发咳嗽、咽喉不适等症状”，只有40%的受访者认同“吸烟会导致肺 癌”的观点，而知道“吸烟和冠心病有关”的比例更低，只有4%。

调查中，受访者还被问及是否有戒烟的意愿，65%的受访者表示“不想戒烟、从没有戒烟的打算”，而那些有戒烟意愿的，大多年事已高或已经落下了病根。

每当提起这次调查，杨功焕说她总会想起自己的父亲。上世纪80年代，她从美国 回来，特意给父亲买了免税烟，“心里还挺得意，那时候万宝路还很稀罕，没想过实际上害了父亲”。尽管后来戒了烟，父亲还是因为慢性呼吸系统疾病于2002 年去世。“父亲是70多岁戒烟的，太晚了，病根已经落下了。”

1999年，杨功焕在世界卫生组织总部下设组织“无烟行动倡议”（Tobacco Free Initiative，TFI）任职，为《烟草控制框架公约》（以下简称公约）准备流行病研究及法律文本。

彼时，烟草的健康危害早已在 西方发达国家显现，这些国家采取了烟草加税、全面禁止烟草广告等诸多控烟措施。眼看本国销路受阻，跨国烟草公司将目光瞄准发展中国家。美国“301条款” 事件就在这时闹得沸沸扬扬。“301条款”是美国《1974年贸易法》第301条的俗称，按照该条款，泰国、土耳其、中国台湾等国家和地区被迫接受跨国烟草公司向它们出售的烟草。这让世卫组织不少成员国意识到：控烟不只是一个国家的事，必须在全球范围内进行。而此时，新上任的WHO总干事布伦特兰也将制订《公约》作为其任期目标。在她的领导下，全球掀起了轰轰烈烈的控烟热潮。

“狐狸坐在鸡笼里讨论怎么保护小鸡”

2001年，中国作为谈判成员国参加《公约》的谈判。历时4年的6轮谈判，杨功焕作为卫生部特聘专家几乎全程参与。这个单纯的研究者，逐渐转型成为了懂得制造舆论、重视政府力量的执行者。

随着中国烟草专卖局的介入，她发现自己并非“主流”。利益集团的博弈，也让她深感控烟工作的艰难。

在《公约》的筹备工作会议上，烟草专卖局就表现出反对倾向。他们试图在公约文本上减轻烟草危害的措辞，如将吸烟“极具破坏力的影响”改为“有害影响”；在“烟草包装盒上的图形警示究竟要占多大面积”这类细节上，烟草专卖局的代表也常常“讨价还价”。

因为坚持呼吁控烟，杨功焕上了烟草专卖局的“黑名单”。

“控制烟草行业就是卖国。”烟草专卖局的代表曾指着她嚷嚷，“你知不知道，你们工资的10%都是拿的我们的钱？”（烟草上缴给国家的税利占我国财政的10%）

最终，是国务院的批示帮了“控烟派”的大忙。中国成为《公约》缔约国之一，并于2003年11月在纽约联合国总部签字。

加入《公约》只是一小步，更艰苦的履约工作还在后头。

2006年1月9日，《公约》正式在我国生效。两年后，国务院实行机构改革，工业和信息化部取代发改委，成为“控烟履约领导小组”的组长单位，成员包括卫生部等8个部委。烟草专卖局划归工信部管理，烟草专卖局局长也是工信部党组成员。

“工信部管理烟草生产，却承担烟草控制的职能。它既当运动员，又当裁判员，你说它能控烟吗？”杨功焕公开批评。

2008年11月，世界控烟大会在南非德班召开。在讨论关于烟草包装警示语实施准则时，绝大多数国家都赞成不做修改地通过，中国代表却发言说，中国的烟盒包装上有名山大川，有美丽风景，如果放上烟害警示图片，会伤害中国人民的感情。

当晚，国际控烟联盟就给中国发了“脏烟灰缸奖”，评语是“宁要漂亮烟盒，不要公民健康”。

杨功焕很愤怒。“发言人一下来我们就吵了一架。”她说，这个发言没有经过全团讨论，而这样的发言对于中国形象的损害是不可预估的。

在她看来，国内控烟难的根源在于政企不分。“我国的控烟机制就像是狐狸坐在鸡笼里讨论怎么保护小鸡，这怎么能行呢？”说罢无奈地摇了摇头。

作为时任国家控烟办主任，她曾对中国控烟不力频频“开炮”。但对于冲破利益的盘根错节，她依然无能为力。更让她感到心酸的是，除了烟草利益部门，原本的战友有时也成了“敌人”。

北京肿瘤医院的一位院士兼教授就曾悄悄找杨功焕做过“思想工作”，希望她为烟草专卖局的低焦油卷烟做鉴定，向公众表明“低焦油能降低健康危害”。

“降焦减害是个伪命题。”她直截了当地指出，2004年，美国癌症协会发布了一项针对烟草与健康风险的研究。在6年时间里，研究者跟踪观察了94万名年龄在30岁～36岁之间的吸烟者，根据吸烟者卷烟焦油含量不同，分为极低焦油、低焦油和中等焦油三组。6年后，三组吸烟人群死于肺癌的风险没有差别。

她断然拒绝了对方的金钱诱惑，还劝说这位专家权衡利弊。但一切都是徒劳。

2011年，中国加入《公约》五周年，疾控中心控烟办牵头形成的《控烟与中国未来》报告正式发布，时任控烟办主任杨功焕正是报告的主编之一。报告使用10项指标，对我国控烟政策履约打分。

37.3分！这个分数意味着，我国控烟履约执行十分不利，控烟五年效果甚微。

“从加入履约组开始，我深刻地感到在国内控烟是一个多么困难的事情。如果没有法律的强力保证，真的是效果不大。”

她坦言，有时确实会感到非常气馁，“我们很辛苦地控烟，可是吸烟率只下降了一点点，各种危险因素还是上升的，我们心里什么滋味？”

聚焦淮河沿岸“癌症村”

让杨功焕感到欣慰的是，2011年以后，国内缓慢的控烟进程开始加速。

今年4月24日，新修订的《广告法》经全国人大常委会表决通过，明确禁止在大众传播媒介、公共场所发布烟草广告；5月10日，国内烟草税率由5%上涨至11%；6月1日起，被称为“最严控烟令”的《北京市控制吸烟条例》正式施行。

但杨功焕并不能马上乐观起来，因为她深知，疾控工作总是一场漫长的战斗。比如她亲身参与的《淮河流域水环境与消化道肿瘤死亡图集》的研究，从2005年起，一共历经了8年。

2004年下半年，大陆媒体对淮河流域的癌症高发现象进行了密集的报道，这也引起了国家高层领导的重视。

“在这种背景下，国务院要求当时的卫生部和国家环保总局联合起来，搞清楚淮河的污染问题和癌症高发问题。隶属卫生部的中国疾控中心紧急接受了任务，我被派去带队做这个事。”杨功焕说。

2005年夏天，她带着70多名流行病学、环境专家等组成的调查组，来到了河南沈丘县。她的任务有两个：一是回答淮河流域是不是真的存在癌症高发，二是癌症是不是真的和水污染有关。

这并不是简单的任务。“村民或媒体可以根据村干部说的癌症死亡人数进行汇总统计，但作为流行病学专家，不能简单相信这种不科学的统计。”

团队所面临的最大困难，是研究区域人群死因登记的空白。迄今为止，中国人的死 因登记覆盖人群不到20%。换言之，只有死在城市医院中的居民才有详细的死因登记，而80%以上死于家中或农村的患者，卫生部门并不知道其因何种疾病而死 亡。淮河流域的癌症死者大多死于农村的家中，尽管有些人生前曾到医院就诊过，但并没有死因登记证明书记录明确的死因。

团队的研究结果，将会影响国家关于淮河的下一步决策。“时间紧，任务重，关键还要科学，这挺难办到的。”杨功焕最终设计出一套“短打”的办法。

杨功焕的团队选择河南沈丘、安徽埇桥和江苏盱眙三县区作为研究对象，又将每个 地方的淮河支流两侧2.5公里内的村庄划为具体的研究区，三个研究区各有5万村民作为研究对象。她还在三县区远离淮河支流的丘陵区或其他未受地表水影响的 地带设立三个对照区，同样各选择了5万村民。

2003年至2005年，国家、省、市等各级疾病预防控制中心的工作人员对这30万村民逐户展开死因回顾调查。疾控专家和受过培训的医学工作者通过查阅医院病历、调取医院资料、听取亲属描述和第三人描述等形式进行“会诊”，以确认死者的真正死因。

最终汇总的死因资料显示：在沈丘、埇桥两地，淮河支流两岸的居民死于消化道肿瘤的比例，显著高于本县远离河流污染的对照区。其中，沈丘的数据表明，在生活习惯相当的两组人群中，研究区消化道肿瘤的患病率为对照区的近5倍。

2011年，杨功焕卸任中疾控副主任，但调查并没有终止。2013年6月底，杨功焕发布其团队历时八年进行的淮河流域癌症研究的结论——淮河流域严重的水污染，与这一地区沈丘、埇桥等八县区居民消化道肿瘤（主要为肝癌、胃癌、食道癌）的严重高发，两者间存在“时间和空间上的一致性”，且两者有“相关关系”。

这是中国官方机构的学者首次用科学研究的方式，正式、大规模确认环境污染与人体健康之间存在“相关关系”。中国的环境公害病由此褪去了“皇帝的新衣”。

退休并没有阻止杨功焕依旧“刺头”。在北京大气污染严重时，她不时公开说，二手烟中的PM2.5占到了室内污染的绝大部分，并且烟草烟雾的颗粒直径几乎都小于PM2.5，“所以，你少抽一口烟，就是对大气污染治理做了贡献”。

说完，她微微一笑，又露出了两个酒窝。

（作者：马肃平）