2014 年，埃博拉病毒在非洲爆发，当时尚无有效的治疗药物。然而在实验室里，有一种药物虽然已被证实有效，却无法用来救治患者。为什么？因为该药物尚未完成临床 试验！这引发了一场有关伦理的激烈辩论，同时也凸显了临床试验在整个医疗产业中的重要地位。临床试验不仅决定了医药企业的研发成本是否能得到回报，还牵动 着医疗人员、学术论文的发表等利益。那么，每年全球数量庞大的临床试验是否都为改善人类健康做出了贡献？

事倍功半的临床试验

Chapman 团队对395项2008年到2009年间在ClincialTrials.gov网站注册的手术相关临床试验进行的研究显示，随机对照试验诚然是评价干预 措施的金标准，但这一研究工具所起到的效果还取决于研究人员如何使用该工具。他们的研究结果表明，截至2013年底，在所有395项临床试验中，有21% 的项目已经终止；在已完成的项目中，有34%的研究数据未公开；而对于那些结果未知的临床试验来说，有77%的项目进展情况不明。上述研究结合其他一些实 证分析均表明，无论是在临床试验的设计阶段、结果发表阶段还是其他阶段，随机对照试验的证据都存在着巨大的浪费。

由于很多试验并 未注册，这些试验的相关数据几乎完全丢失了。而这种现象主要是由不同专业领域、不同国家或者机构对于临床研究的要求（如是否需要注册）不同造成的。 2012年的一项调查显示，只有30%的期刊编辑要求或鼓励投稿人对其临床试验进行注册。即使是已注册的临床试验，也有相当比例的项目没有完成。但是在某 些情况下，终止项目或许是最好的选择，比如那些被证明无效的临床试验。对于这样的研究来说，即使项目已经启动，具有很高的研究价值、很好的实验设计，但该 研究可能仍是无效的。此外，我们在试验开始后的头几个月内就能知道项目能否招募到足够的受试者以获得有意义的结果，对于那些因招募不到足够的受试者而中断 的试验来说，如果能在试验开始前更加仔细地设计方案并预先考虑受试者的招募情况，试验的中断其实是可以避免的。

调查表明，临床试验完成后不公开其相关信息在各专业领域都存在，这是目前面临的较为严重和常见的问题。Chapman等的研究显示，不公开试验结果的比例为34%。而这是一个比较保守的数字，近期另一项研究显示，外科试验有44%不公布结果。

然而，颇具讽刺 意义的是，往往是那些公开发表的临床试验，其结果和数据最容易丢失或者遭到歪曲。有证据明确表明，原始结果鲜被报道，大部分结果在分析和报道过程中都被人 为“操纵”了，报道出来的结果是被夸大的，结论也朝着有利的方向趋近，同时，干预措施的害处也会被适当掩盖，以突出其益处。

在 理想的情况下，整个临床试验实施的过程应该是可以问责的，应该可以找到研究人员让他们提供与研究有关的信息。对于那些没有公开研究结果以及结果未明的项目 来说，这尤为重要。但正如Chapman等所展示的那样，即便只是从主要研究人员那获取不多的信息已经非常困难，要想获取有关方案、分析计划、方案的修 改、全套试验结果和原始数据等信息更是难上加难。

浪费背后的原因

最终，很多试验 都只是白浪费功夫，无论它们是否注册、是否完成、是否公开发表，因为它们想要解决的问题以及它们所选择比较的对象和结果跟临床并不相关。在每年启动的成千 上万的临床试验中，上述这种不相关性造成了随机对照试验最大的浪费。但为什么我们称之为“浪费”的临床试验仍在继续呢？原因很复杂。很大程度上来说，现行 的临床试验激励体制或许是最重要的一个原因。

对于企业赞助商 来说，临床试验已经成了一件讨好监管机构的不可避免的“麻烦事”，也是必不可少的营销工具。然而这样的后果是，在过去的数十年里，医药产业一再地隐瞒或者 谎报在临床试验中得到的数据，结果大批在各领域广泛应用的药物的安全性和有效性被夸大了。而这种夸大是对科学的扭曲，正在危及人们的生命、浪费公共资源。 因此，Ben Goldacre在《Bad Pharma》一书的引言中写道：“在过去的五十年里，全世界的医药企业创造出了一个又一个令人咋舌的创新，拯救了无数生命，但这并不意味着他们就可以隐 瞒数据、误导医生、伤害患者。”

对于像美国国立卫生研究院这样的公共资助组织，也许它们曾支持过那些重要的、有意义的临床试验，但是目前它们也 逐渐退出了对随机对照试验的支持和参与。对研究人员而言，临床试验给他们带来了诸多好处：这是他们获取丰厚报酬的一种方式（根据招募的受试者数量，按比例 给工作人员发放津贴）；通过项目的不断推进，他们能发表更多的文章；同时在专业领域，他们能获得人脉和眼界。对很多医学期刊而言，临床试验数据的发表能够 提高杂志的引用率、影响力甚至能够增加印刷量。因此，临床试验涉及了很多环节，牵动着整条利益链。

除此之外，造成 巨大浪费的另一个原因是：利用相同的方法，反复试图证实过去未被完全可信证据（证据等级不足）证实的结果，例如关于维生素D补充剂的临床试验。即便多项荟 萃分析已经得出了否定的结论，即使在小鼠实验中，维生素D已经被用于诱导血管壁的钙化，但是维生素D仍然一直被认为是所有已知成年慢性疾病的“灵丹妙 药”。针对这个现象，美国预防服务工作组发表了声明：目前仍然没有足够的证据来对无症状成人维生素D缺乏筛选的利弊进行评估（一级声明）；总体上，维生素 D或者钙补充剂对于心血管疾病、癌症以及死亡率并无明显效果。然而，出于各种原因，如投资者的既得利益、甚至所谓的“人定胜天”的信念，仍有大量资金投给 了维生素D的临床试验，“孜孜不倦”地尝试证实维生素D或许并不存在的功效。然而，这种行为所造成的浪费不仅仅是金钱，牺牲的还有患者的利益。

问题如何解决？

完美的随机对照 试验并不存在。世界上每个人都是各不相同的，如果想要对拥有如此多样性的人类进行研究并且得到某些较为确切的结论，那么这些试验的结果也不可能尽善尽美。 此外，临床试验涉及的背景信息发展变化很快，因此想要抓住最好的研究问题来进行研究是非常困难的。但是，上述问题在一定程度上仍有继续完善的空间。首先， 我们可以通过仔细筛选，控制临床试验的数量，最好能将每年的项目减少到两万例以下。其次，我们应该对试验采取最优的设计方案。另外，临床试验的内容应该致 力于解决患者和公众最关心或最关键的问题。同时，还应该参考以往类似研究的结果和研究方案。这些试验开展的过程应受到较好的管理和监控，使用最合理的比较 方案。科研人员要预先登记他们的试验设计，并及时给出对试验结果的分析计划。应避免违规使用科研经费并由同该项目没有利益冲突的科研人员来完成试验的设计 和实施。由此试验得到的原始数据应该是公开和透明的。只有满足了这些条件，才是临床研究人员应该进行的随机对照试验，才能够为提高人类健康水平提供有益的 信息支持。这才是临床研究应该具备的特点，但是这些特点在近几年已经被遗忘了。

随着全球化的推进，我国已经成为世界临床试验的“重镇”。我国政府及监管部门对于各类国内外临床试验项目都应进行谨慎的审批，确保这些项目的意义和科学性，同时还须严格监管，保障人民大众的利益。

(作者：马驰、白蕊)

参考文献：British Medical Journal 2014;349: g7089