在公认的四种 主流医疗保障制度模式中，新加坡个人健康储蓄模式因资金使用效益和医疗服务效率方面的优势备受关注。2005年新加坡保健开支只占GDP的3.6%，同年 美国、德国、英国分别为15.3%、10.7%和8.3%，欧洲国家多在10%左右，中国也达到了4.7%。但在2000年WHO对191个国家医疗卫生 体制进行的调查中，新加坡排名第6，美国、英国分列37和18位。笔者最近赴新加坡国际管理学院短期培训，得以实地考察该国医疗保障制度，对其“人性化” 设计感触颇深。新加坡的“人性化”理念不仅包括我们通常理解的人文关爱等因素，也强调剖析“人性弱点”，并通过制度设计来防范道德风险。

政府有责任保障居民健康

与以美国为代 表的商业医疗保险模式相比，新加坡强调政府要为人民提供优质、可承受的基本医疗服务。商业保险模式下，保障水平与缴费水平挂钩，多数人将医疗服务作为商品 自愿购买，政府只向少数弱势群体提供基本医保，由于缺乏政府参与，费用控制效果不佳。美国医疗费用多年占到GDP的15%左右，主要健康指标却居发达国家 较低水平，与其投入不相称，且居民健康负担沉重，影响企业国际竞争力，更有15%的人口（约4600万）没有任何医疗保障，最终促使奥巴马政府冒着政治风 险强推“医改”。

新加坡政府通 过“补需方”，对全体国民住院、门诊费用直接补贴，最高津贴比例达到医药费用的80%，剩余费用由患者按规定使用保健储蓄、健保双全基金、保健基金支付， 超额部分才以现金支付。新加坡卫生部提供了一个病例：患者在C级病房住院8天（其中加护病房2天），总费用12800新元，获得政府津贴10230元，通 过健保双全计划、保健储蓄分别支付1256元和1314元，现金支付为0元，对“看病贵”的体验自然也几近为“零”。

个人需对医疗消费负责

与以英国为代 表的全民医疗保险模式相比，新加坡要求个人对健康和医疗消费行为负责，不承诺“免费医疗”，防止过分依赖社会福利。在全民医疗保险制国家，政府直接设立公 立医院，免费或低价向全体居民提供福利性质的基本医疗服务。由于政府直接配置资源，市场作用发挥不足，医疗服务效率低下，医院也没有动力增加供给，且医患 双方均缺乏成本意识，过度服务、资源浪费、财政负担重、供给不足导致“看病难”问题突出。

为防止过度医 疗，新加坡个人储蓄模式强制个人通过保健储蓄将一定比例的收入“预存”为诊疗资金，用于支付医药费用的自付部分。其重大疾病保险“健保双全计划”亦要求患 者承担保费，且支付1000～1500新元的扣除额（相当于“起付线”），与我国基本医疗保险的设计理念大致相同。关于我国新农合筹资，曾有观点认为：个 人筹资必然产生收缴成本，尤其制度启动之初收缴成本甚至高于个人缴费，因此可取消个人缴费，只以政府补助资金建立补偿基金，相应降低补偿标准以平衡收支。 这种观点混淆了社会福利和风险分担这两种不同机制的区别：医疗保险的实质是风险分担机制，通过政府、社会、个人共同付费，避免个人及家庭被疾病的经济负担 “压垮”。取消个人缴费不仅造成筹集基金的量变，还会改变医疗保险的性质，使医疗服务成为政府“包办”的福利，无益于居民成本责任意识的产生，最终也会使 有限的基金无法承受。

高效率低成本的秘诀

新加坡的个人 健康储蓄模式与以德国为代表的社会医疗保险模式有许多共同点，如健康服务既非国家“全包”，也不完全由个人购买，而是由政府、保险机构、个人共同承担，都 有“个人账户”、“起付线”、“封顶线”等类似设计。其区别在于，社会医疗保险模式下，个人缴费进入统一的“基金池”共济使用，患者虽需自负一定医疗费 用，但“起付线”与“封顶线”之间由“第三方”支付的费用易被医疗供需双方合谋“套取”，造成基金损耗和边际效用递减，“以收定支”也难以准确定位费用控 制与需求满足的平衡点。在过去30年中，因效率低下、大量浪费、人口老化等问题，德国政府一再提高医疗保险缴费标准，缴费占工资的比例从8%增加到14% 以上。

新加坡的个人 健康储蓄资金不参加“共济”，仅供本人及其至亲使用，储蓄金额超过上限还可纳入退休储蓄。居民在及时足额缴费、遏制过度消费、监督合理诊疗方面的主动性更 高，资金纵向积累也为应对人口老龄化提供了储备。与之相配套，新加坡卫生部定期公示不同医疗机构治疗70种常见病的费用，便于患者比较、选择，通过“需 方”杠杆迫使供方主动控制成本、改善服务。但这种模式要求更高的个人缴费标准，在新加坡缴费占到工资的7%～9.5%。因此，个人储蓄模式针对“理性人” 的制度设计虽更有效，但我国现阶段基本医疗保险个人筹资标准偏低，靠个人账户积累不足以分担疾病费用，仍宜采用社会医疗保险模式，利用“大数法则”的“互 助共济”功能，提高有限资金的使用效益。

（作者：解伟 山东省枣庄市卫生局)