英国皇家外科学院（Royal College of Surgeons，RCS）与英国国家健康研究所( UK’s National Institute of Health Research，NIHR） 及其慈善合作伙伴，一起启动了一项全国范围内的临床试验项目。项目负责人迪恩•莫顿（Dion Morton）教授是伯明翰大学医院NHS信托基金会结直肠外科顾问兼大学临床研究主任。莫顿认为，现行制度的实际情况不能满足当前外科手术需求，必须实 施新的举措。“病人最终很可能会感到失望，因为目前为止还并没有对新的技术和设备给出切实的评估。”

事实上，外科研究经费只占英国政府医学研究预算不到5%的份额，而外科手术病人仅占入院患者的三分之一左右。

为满足更多临床试验的需要，截至2015年，NIHR每年拨款近12亿英镑给那些涉及多个医学研究中心的临床试验，而RCS所倡议的这项临床试验项目目前也正受益于这项基金，以此来确保手术试验变得更加广泛。

在倡议被提出之前，已经进行了少量的试验，但主要是专注于肿瘤外科，并且通常局限于队列研究。莫顿不仅是因为缺少学术角度的外科手术试验而苦恼，他还感觉到那些运作良好的、涉及多个医学研究中心的随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）在国民医疗保健制度（National Health Service，NHS）中有可能会降低病患医疗护理差异性。他表示，“需要对符合参与随机对照试验RCTs的患者进行生活质量的评估，这决定了虽然看似微小但却极为重要的临床医疗护理的渐进式提高”。

外科手术随机对照试验在许多 方面都不同于非外科随机对照试验。首先，如果在非侵入性医疗干预和更高风险的手术治疗之间进行选择，随机化的决定是极具风险性的。其次，任何从事随机对照 试验的人都会本能地考虑临床组间平衡原则，但外科手术本身就会对患者施加额外损伤。莫顿说：“我们不仅要向患者告知存在着新的选择，同时还不能忘记其他的 选择，这对于外科医生和患者来说都是极为艰难的抉择。”

莫顿强调，进行随机对照试验 的外科医生们需要具备向病人讲解参与试验缘由的技能。他提到了狐步舞试验（the FOXTROP trial），试验中对患有局部晚期直肠癌的病人随机采取新辅助化疗后再手术的治疗方案或者先进行手术的治疗方案。“外科医生需要向患者解释手术前的化疗 对提高治愈率存在着潜在优势，但这还需要做试验来证明它。”

另一个对外科手术试验起决定性作用的因素是试验无疑涉及了多个学科。例如，为了使一位患者参与狐步舞试验，需要得到组织病理学专家、放射线研究者、肿瘤医生和外科医生的同意。莫顿指出：“需要获得这些许可才能接近患者，这大大增加了做决定过程的复杂性。”

此 外，他补充道，外科试验极大地依赖于临床研究网络的力量。在英国，外科实习网络是由西米德兰兹郡研究合作项目发起的，如今全国已经有十多个分散的网络。这 些网络使得参与试验的病人数量得到了极大的提高。例如，“罗西尼”试验（ROSSINI）从25家英国的医院招募了800位患者。同样，研究术前抗呕剂的 “梦想”试验（DREAMS），也是在试验开始前便招募到了患者。莫顿说：“实习生拥有着在特定区域各医院间轮转的优势，同时也是战斗在第一线能够接触到 所有手术室的人。”伯明翰的结直肠手术室就是一个典型的例子。5年前，根本没有病人随机参与试验，如今却拥有着至少三分之一的病人。这样前所未有的进步主 要是由于支持该项目的精良的基础设施。随机对照试验RCTs通过任命新的外科手术专家来领导项目，因而发展出了学术专长的优势。他们与临床实验室（the clinical trials units，CTUs）有着直接的关系，确保了指导者在试验过程中能够及时地对精力饱满的外科医生们进行指导。

乔纳森•谢菲尔德是英国国家健康研究所NIHR临床研究网络（Clinical Research Network，CRN）的首席执行官。该网络为整个NHS临床研究，甚至包括随机对照试验RCTs提供基础设施。临床研究网络协助创建了多个站点的外科医生网络并提供临床看护服务、数据管理员，并且提供了支持那些协助招聘和递送的临床医生的资金。

英国国家健康研究所NIHR和英国皇家外科学院RCS之间的密切合作使得先前的试验文化向着支持外科手术的方向转换。谢菲尔德说：“总是很难引导以开始外科手术试验，但是有了英国皇家外科学院RCS和临床实验室CTUs集中研究科研方法论、发展假设、设计试验并提供临床指导，一旦基金到位，我们就会与他们进行合作。”

令谢菲尔德十分赞同的是，年轻的医生们通过医院轮转所表现出来的热情已经极大地推动了体制的建设。的确，创新精神的一个目的就是使得那些本不会进行长期学术研究的人们涉足科研。“我们不仅需要研究者们从事学术问题和试验设计，还需要招募患者及相关常规临床医生们。”

西北外科手术试验单位的主任 奈杰尔•邦德雷德，自从20世纪80年代在爱丁堡作为一名新晋乳腺癌外科医生工作时就对外科手术试验工作产生了兴趣，当时试验是实习训练的主要部分。他指 出，当时他很快就意识到，如果想要癌症研究真的对病人医疗有益，就需要证据支持外科手术治疗的重要性。“我一直怀着这样的想法努力提高我们的证据基础。”

邦德雷德解释道，现在提出新的试验方案并不算早。“英国皇家外科学院RCS已经承认，迄今为止普遍使用的外科手术早已落伍。在英国国家健康研究所NIHR的文件夹中并没有足够的外科手术试验，科研基金因而没有被投入到外科手术中用来促进外科手术的发展。”

西北单位（the North West Unit）帮助研究团队将试验想法发展成为可行的标书，以此吸引开展项目所必须的资金。邦德雷德说：“我们提供了方法学和统计上的试验经验。”

邦德雷德所领导的试验正在测 试一个探针。目前术后再切除的发生率为25%～40%之间，而该探针可以在一定范围内挑选出复切率低的乳腺癌进行切除。“外科医生们一直在植入设备，但鲜 有合适的试验用来测试这些设备，至今也只是在发生不幸后才进行设备的测试，但我们需要从一开始就进行测试。改变外科医生们这种习惯性的心态十分必要。”

马修•科斯塔是沃里克临床实验室CTU的创伤整形教授，也是英国皇家外科学院RCS项目的外科专业领导者。他最初的目标是提升英国外科临床试验的影响力以增强最佳实践的决心。

科斯塔意在弥合专业研究人员与临床医生之间的分歧。他目前正努力撮合健康经济学家、方法学家与创伤外科医生们一起讨论未来的试验工作。“我们说着不同的语言——临床的和统计学的——这是极具挑战的，但至关重要的是我们开始有效率地交流。外科医生都在正确地专注于患者的临床利益，但他们逐渐意识到评估新发展的成本效益也十分必要。”

在整个英国皇家外科学院RCS项目中，科斯塔正在做一个试验，该试验目的在于解决由于人口老龄化而流行的脆性骨折。研究者们将这些利用新型工程技术修复骨折的方法进行比对，发现这些新型工程技术代表了超越传统方法的进步。

科斯塔相信，向着外科手术试验的转换反映了开始结出成果的“推拉策略”，即推动各种新型外科手术技术与操作，拉拢那些逐渐意识到改变的必要性的外科医生们。“我们当中一些狂热者坚定地认为，现在正是做出改变的正确时间，因为外科手术和手术设备拥有着大多数药物梦寐以求的效应尺度和收益。”

英国皇家外科学院RCS学术和研究委员会主席德里克•爱德森评论认为：最终，学院希望那些想参与试验的外科病人都可以参与进来，并且每一个将来会成为会诊医生的外科实习生们都能清楚地意识到这是一个重要的会诊部分，而不只是一个额外的选择。

（作者：赵永刚、沈颖）

参考文献：Lancet 2013;382:1083-1084