在美国国会批准奥巴马总统的健康法案——可负担医疗法案（Affordable Care Art，ACA）近4年后，在经历了最高法院和总统选举的激烈斗争之后，该项有争议的健康保险计划在2014年的新年安静启动了。

对于这项法案，现在奥巴马政府面对的最大挑战是确保该项未经检验的计划能切实发挥其功能——新近被保险的患者是否能获得医药治疗或者处方药？计划内容包括：继续鼓励人们在2014年保险期的截止日期3月31日之前进行登记；确保网上的登记系统升级，与需求同步；与最新的诉讼和政治攻击做斗争，就像2014年中期选举战役一样。

在 2013年12月31日的一项会议中，美国卫生和人类服务部长Kathleen Sebelius对记者们表示，“我们正在努力工作，以保证任何一个想要在3月31日前登记保险的美国公民能够真正做到这一点。我们已经定期与保险公司对 话，并一直与药房、医生们、医院、消费者团体和其他利益相关人（在美国，致力于保障人们能够获得他们的收益）保持联系。”

Sebelius还提醒记者们，从2014年1月1日开始，对于以往有疾病史的患者，承保人不能拒绝或撤销保险，不能在保险上强加使用期限，或者要求女性比男性多缴费。她表示：“女性不再是一个前提条件。”然而，Sebelius并未同时提到，从1月1日起，大多数美国人必须有健康保险，否则会被罚款。

截至2013 年12月底，已经有210万人登记上私营保险单，其中近一半人在含36个州的联邦运行网站上登记，这导致网站瘫痪，足足有一个月无法跟上需求。另一半新受 益人在州运行网站上登记，他们受到的干扰则较少。据美国政府的报告，至12月底，有近400多万在线申请的美国公民有资格获得医疗补助 （Medicaid），这是由州或联邦发起的专为低收入者设立的健康保险计划。然而，政府没有披露，在ACA之下，能有多少人有资格进入到这项扩展计划内，有多少是新入选的，有多少切实地被纳入保险，以及其他的一系列细节问题。

2012年，美国最高法院规定，各州可以选择退出扩展的医疗补助计划。目前，已有25个州这么做了。根据Kaiser家庭基金会的一项报告，在这些州，约有480万美国公民很可能会没有健康保险。因为他们的收入高于他们州目前的医疗补助要求的收入上限，而他们又没有资格申请财政补助来购买保险。

联邦官员担心，成千上万有资格获得医疗补助的人们的申请未能得到处理，因此，在21个州开展了电话提醒服务，敦促那些合格的人们及时联系他们自己的州医疗补助办公室，以寻求登记保险。

那些在私营保险单上登记并支付费用的人们也不得不跟进来支付保费，否则他们的保险将不能生效。为了接纳迟到者，健康承保人正在给出额外的时间来支付保费，甚至在收到首付款之前使得保险生效。

还是迷惑

Aetna（负 责17个州的费用支付计划）的发言人Cynthia Michener表示，“我们认识到，这不仅是人们购买公共保险的第一年，而且其中有一部分人可能还是第一次经历健康保险。除了帮助登记外，我们还做了很 多事，来教育我们的消费者和我们的新成员有关保险的过程和保险计划如何生效等”。

虽然自从2010年法案通过 之后，ACA一直是头版新闻，但是发表在《健康事务》的一项城市研究院的调查研究显示，去年夏天还有约7450位被调查的美国公民根本就不知道保险如何生 效。在有保险的个体中，仅有约一半的人理解9条关键的保险概念，包括：共同保险和扣除条款，而在未保险人群中，不超过1/4的人认识所有条款。鉴于保险范 畴和均衡的复杂性，成为一个受教育和有效的消费者是一项重大挑战，尤其是对那些既往没有健康保险经历的人而言。

消费者协会的一位资深健康政策分析师Lynn Quincy表示：“人们经常很难理解健康保险，他们实际上害怕登记过程，因为他们不理解健康保险的真正含义。”但是她表示，ACA需要所有类型的保险计划，以提供最低的基本收益，并设置数个费用分担层次——铜、银、金和白金，从而能很容易地对比收益和费用支出。

对于第一次被保险的受益人，新保险计划组合在专业上还有一些担忧。凯撒家庭基金会的州立健康革新委员会主任Jennifer Tolbert提出问题：“当人们开始使用他们的保险时，他们会碰到什么事？他们能否付得起共同钱款？如果他们有相当大的免赔额，在保险赔付之前，是否还有钱来支付保险？”

华 盛顿的一个健康法律专家Timothy Jost（Lee大学法律学院教授）在详细审查了ACA条款后表示，“当他们发现问题时，就太迟了，可能无法做出改变了。一旦保险生效，被保险人就不能转 换保险计划。免责条款很少。比如，如果某人迁移到一个她/他目前保险计划不能覆盖的地方。但是，如果某个医生或其它医疗提供者不在他们的保险计划内，受益 人在该一年度内还将被锁定在这一保险计划内（承保人需要允许那些进行癌症治疗和其它严重疾病的患者从未参与保险的提供者那里继续获取有限次数的医护治 疗）。”

未来的挑战

当大家将注意力转移到ACA 如何起效时，佐治亚州议员、矫形外科医生Tom Price预计公众对保险计划的不喜欢只会增加。Price是美国国会中茶党的代表，也是健康医疗核心小组成员（引入新的立法，以替代总统的健康动议）， 他表示：“这要比他们想象的更贵，可接触到的系统内医生更少、医疗质量更低。我们准备让谁来决定我们的健康保健是什么样子的？是患者，还是家庭和医生，或 者是政府？”

Price和其他批评家还表示，政府决定延迟该法案的某些必须条件，将会弊大于利。在最近几个月内，联邦官员已经将要求大雇主必须给雇员提供健康保险，否则将会被罚的法案的实施试讲推迟一年，而小企业则可以延迟上交保险费用一年。2013年11月15日保险登记的截止日期，将会在2014年1月1日再次开放，这已经是第二次被延长了。

Price表示：“他们似乎在飞。”他说：“与其通过行政命令来替代法案的变更，他们需要同国会、法案起草的政府单位合作，根据该法案面对的挑战来制定相应的解决方案。”

今年，最高法院将有几项法律诉讼，后者为宗教团体寻求豁免，要求承包人为没有分担费用的女性提供避孕药和其他避孕方法。Tolbert表示，如果法院同意，承包人将会继续提供避孕药，但是女性将不得不分担部分费用，就像其他处方药一样。不能以任何方式来破坏法案。

白宫表示，随着ACA初次亮 相的不足，政府官员带来了一个新的技术专家团队，以修复网上的登记系统，并且还招募了某个被称为“朋友、家庭和同事，为什么#GetCovered很重 要”的公共团体的成员。另外一种方法是邀请该团体来共同分享#GetCovered的故事，并有望被公布在白宫的社交媒体频道上。

他们提到了几个成功的案例，类似一个失业、没有保险的马里兰州女性患者，被诊断为脑肿瘤，现在能够成功支付相应的治疗。在佛罗里达州，Sebelius 见了一个22岁的学生，该学生在取得财政补助之后，为健康保险每个月只需支付7美元。如果当需要时，他们和数百万美国人都能获得医疗救护，支持者们希望 ACA能够成为整个美国生活的一部分，就像其他两个神圣的收益方案一样，即医疗保险（Medicare，一个为老年人和丧失劳动能力人的国家保险计划）和 社会安全（Social Security，为退休人员提供保障性收入）。

（作者：王敏骏、沈颖）

参考文献：Lancet 2014;383:112-113