世界卫生组织（WHO）估计全球面临大约430万医护人员短缺，这意味着保障人类生命所必须的健康服务还存在缺陷，如儿童免疫接种和艾滋病的预防和治疗。国际移民和中低收入国家卫生工作人员的招聘是其中存在的重要问题。例如，津巴布韦1990年〜2001年培训了1200名医生，但到2006年这些人中只有360人留在这个国家。
根据WHO数据，57个国家的医护人员严重短缺（图1）。其中，非洲撒哈拉沙漠以南地区的情况最严重，该地区承受着全球24%的疾病负担，但医护人员仅占全球医护人员的3%。随着医疗服务越来越专业化以及人口老龄化，使得全球范围内对医护人员的需求越来越大，而对医学教育的投入不足却限制了医护劳动力资源供应量的增长。
医生和护士，以及助产士、药剂师、牙医、技师等医护人员的迁徙，引起了严重的健康权问题。医护人员的流动不是单方向的，而是多方向的。不过，总体来说，净迁徙是从农村地区到城市地区，从公共部门到私营部门，从较穷的发展中国家到较富的发展中国家，从发展中国家到发达国家，从卫生部门条件较差的发达国家到卫生部门条件较好的发达国家。这种现象经常被称为“技术外流”或“人才外流”。
当今世界，保健方面的不平等达到令人震惊的地步。技术外流——发达国家聘用发展中国家出资培养且迫切需要的医护人员——加深了这种全球保健不平等的状况。
加深对技术外流这一全球问题的认识
医护人员往往从较穷的国家或地区迁徙到较富的国家或地区。国际迁徙的来源国主要位于非洲、加勒比地区、东南亚和南亚，目的地国包括澳大利亚、美国、英国、加拿大、法国和比利时。
对于医护人员稀少或保健部门人员不足的迁出国，特别是撒哈拉以南的非洲国家，这个问题最为严重。在马拉维，需要6620名护士，但实际上只有1842名。有34个国家，其中主要是撒哈拉以南国家，每10万人口拥有不到10名医生。与之相比，高收入国家医护人员的比例要高得多。经济合作与发展组织国家平均每10万人约有222名医生。撒哈拉以南非洲的护士和医生在人口中所占比例仅为欧洲的十分之一。
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农村和城市地区之间的差距也很大。例如在加纳，尽管66%的人口住在农村地区，但85%以上的医生却在城市工作。在孟加拉国，大都市人口占15%，却拥有35%的医生和30%的护士。
包括撒哈拉以南国家在内的发展中国家医护人员越来越多地迁徙到发达国家就业。据南非医学会估计，至少有5000名南非医生已经移居国外，大多数到了美国、加拿大、英国和澳大利亚。每年约有30%到50%的医学专业毕业生离开南非前往美国和英国。1999年，加纳外流的护士比培养出来的护士还多。从1998年〜1999年到2001年〜2002年，在英国注册的津巴布韦护士和马拉维护士大大增加，津巴布韦护士从52名增加到368名，马拉维护士从1名增加到75名。其他国家同样受到影响。例如，在1990年代，牙买加有三分之二的护士永久地离开了这个国家。
英语世界医护人员流失特别严重。在法国（医学教育普遍应用法语），只有5%的执业医生有资格在国外开业。但在加拿大、美国和澳大利亚，超过20%的医生有资格在国外开业，而在英国和新西兰，这个数字在30%以上。
2004年和2005年，世界卫生大会通过了几项决议，承认医护人员从发展中国家迁徙和征聘到发达国家是对发展中国家保健系统的一大挑战。此外，现在还有大量文献讨论卫生部门技术外流的原因和后果。另外，技术外流正开始引起媒体的兴趣和公众的关心。例如，八国首脑会议2005年7月在苏格兰格伦伊格尔斯举行前夕，伦敦《金融时报》刊载了大幅广告，标题是“最穷国为最富国培养医疗工作者还要持续多久？”在首脑会议上，各国领导人承诺与非洲国家政府合作投资改善保健系统，途径包括帮助非洲培养和再培养医护人员。这类承诺必须付诸行动，扩大范围，并接受监督。
有效的保健系统有赖于医护人员，这是关键问题。而许多保健系统都存在着人力资源危机。在许多国家，医疗工作者处于“岌岌可危的状况”，艾滋病等流行病增加了他们负担的风险，导致医疗工作者患病或死亡，治疗病人反而带来危险或耻辱。许多医疗保健系统不受重视，二十多年来得不到充足的投资。技术外流正在严重打击着发展中国家，特别是撒哈拉沙漠以南的非洲国家。
由于上述原因和其他原因，“全球医疗工作者严重不足”。据专家估计，如果撒哈拉以南国家要接近实现与保健相关的千年发展目标，其目前的医护人员就必须增加两倍，也就是增加大约100万名。总之，如果国际社会真要实现千年发展目标，就必须认真对待保健系统。
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技术外流的原因：“推”与“拉”的因素
造成医护人员迁徙的原因复杂多样，常常划分为“推”因素和“拉”因素。其中许多因素与国家之间及国家内部的不平等问题密切相关。
“推”因素往往是工作条件差，如薪酬低、工资结构不公平、工作时间长、工作环境不安全、对保健人员管理不善、保健系统脆弱，医护人员常常缺乏治疗病人所需的药品、设备和用品。在许多国家，特别是撒哈拉以南非洲国家，艾滋病毒/艾滋病对医务人员来说是一项特别负担，它造成病患人数增加，医护人员因染上这种疾病而死亡或身体虚弱，使人力资源缩减；而且，医护人员因不得不照顾家人而承担额外的责任。缺乏培训机会和职业发展机会也是医疗工作者迁徙的原因。在资源不足的保健系统，上述许多问题最为严重。其他“推”因素大部分在保健系统以外，其中包括滥用公民权和政治权、缺乏安全保障、教育服务差和生活标准低。
“拉”因素包括许多“推”因素的反面——目的地国工资较高、职业与教育前景较好、工作条件较好、政治经济稳定。一些已经迁徙的医护人员表示，由于移民限制，他们很难在原籍国和目的地国之间随意往来。一个重要的“拉”因素是发达国家的需求。发达国家由于续聘率低，培养的医疗工作者人数不足，而国内对医疗服务的需求增加，因而医疗工作者人数与医疗服务需求相比有所不足。据估计，到2020年，美国将缺少8万5千到20万名医生，可能缺少80万名护士。
人员迁徙还受到其他因素的影响。医疗服务的国际一体化和商业化为医疗工作者创造了在原籍国之外和私营部门找工作的机会。由于电信技术改进，医护人员对海外工作机会有了更多了解。招聘机构的活动也起到重要作用。这些机构在发展中国家大规模招聘（例如，每次招聘20、50或100名护士），而且努力使迁徙过程顺利通畅，例如帮助迁徙者获得贷款，有了贷款，他们的迁徙过程也更加容易。《服务贸易总协定》今后可能会方便医护人员的迁徙，从而使这类迁徙者增加。
医护人员从发展中国家迁徙到发达国家，这是复杂而多样的问题。这种现象因国家而异；在一个国家的不同地区也可能各不相同。医护人员从发展中国家迁徙到发达国家，对迁徙者本人和发展中国家也许会有积极的效果。例如，如果迁徙者返回，他们凭借在国外获得的专业经验就可以为原籍国的保健系统做出更大的贡献。在某些情况下，迁徙者的汇款也会对原籍国的经济做出重要贡献，不过值得注意的是，这并不意味着这些资金会投入到这些国家的保健系统。
人力资源短缺反过来又作用于脆弱的医疗系统，阻碍人类达到公共健康目标，如降低孕产妇和儿童死亡率；并且也阻碍国际法律协定的执行，如WHO 2005年的“国际卫生条例”，该条例旨在避免疾病的国际间传播，提高公共健康安全。在缺医少药的人群中，强有力的卫生系统是必不可少的，以改善健康结果。如果卫生工作者招聘体系不够成熟、得不到足够的支持，不能很好地监督卫生工作者，那么就算有疫苗和其他重要的医学干预手段，在任何可持续的方式下都不能改善人类健康。
《世界卫生组织全球卫生人员国际招聘行为守则》
《WHO全球卫生人员国际招聘行为守则》于2010年5月由193个成员国签署，它是一个解决全球卫生人力资源短缺、应对医护人员从中低收入国家外流的重要多边框架。该“守则”的目标是：“确立和促进符合伦理的卫生人员国际招聘自愿原则和规范，同时考虑到来源国、接受国和移徙卫生人员的权利、义务和期望。”现在的关键挑战是要确保“守则”的实施，以便它可以在切实改善全球卫生系统中做出贡献。
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强有力的卫生系统对全球社会具有重要战略意义。他们通过对流行病和其他紧急情况的准备和早期检测，通过双边和多边努力，确保全球公共健康安全。这种准备可以保护人群，最小程度地影响国际贸易。2011年世界卫生大会通过关于加强医护人力资源的决议（第64.6号决议），强调解决劳动力短缺这一战略的重要性，并声称这样做能够提高人口健康，它是一个在社会经济发展中的重要投资。该决议同样敦促各国采取措施来满足医护人员的需求。
《WHO全球卫生人员国际招聘行为守则》建立了一个全球架构，包括伦理规范、法律和体制设置，指导国家行动和多边合作。关键在于发展可持续的卫生系统，保护移民卫生工作者人权，帮助中低收入国家建立卫生系统，还有一部分是为人才发展提供技术和财政援助。“守则”指出：可向来源国提供有效和适当的技术援助，支持留用卫生人员，从社会和专业角度认可卫生人员，支持在来源国开展针对本国疾病情况的培训，在卫生设施之间结成姊妹关系，支持制定适当管理框架方面的能力建设，利用专科培训、技术和技能转让，以及支持移民回国，无论是临时的或长期的。而且，其中明确要求“确保移徙卫生人员与当地培训的卫生人力资源在就业和工作条件的所有方面，享有同等的法律权利和责任”。每个国家为卫生医护工作者的教育提供财政资助是达到守则目的非常重要的一个方面。尽管政府承认其重要性，但国家财政对卫生工作者教育的投入仍然不够。
一些国家已经开始工作，把守则内容纳入国家法律和实践。例如，肯尼亚已和某些国家签订关于联合培养移民卫生工作者的双边协定（包括纳米比亚、莱索托和卢旺达）。津巴布韦解决卫生人力短缺的国家政策草案，正在等待议会批准；该政策旨在支持相关部门的协调、合作的机制和程序，界定利益相关者在及时融资、实施和监测卫生工作者人力资源等方面的角色和责任，同时给卫生工作人员机会进修以提高业务素质，并留住他们。泰国已组织一个国家《守则》工作小组来执行守则，建立了3年行动规划，包括把守则内容翻译成泰语，召开多方协商会议，建立行动指南和卫生工作人员注册系统。
在高收入国家中，挪威已开始实施守则内容，加强对相关人员的教育，以确保自身卫生系统的可持续性，并已正式停止从面临人力资源短缺的国家招聘医护人员。挪威卫生局和相关部门，包括国家和城市雇主和劳动者联合会、区域健康企业和县行政办公室，推进守则的实施和报告，还与挪威外交部协作以促进对“守则”的认识和执行。在美国，由全球事务办公室以及卫生资源和服务管理部门主导，先后召开了一个跨部门工作小组来实施“守则”。
从政策上进行宣传，把加强卫生人力资源建设作为实现千年发展目标的一部分，并把捐献的基金分配给不同国家作为卫生工作人员的培训费用。例如，美国总统的艾滋病紧急救援计划和美国健康研究院（NIH）联合在非洲选择一些医学院进行医学教育。医学教育伙伴关系倡议（MEPI）联合美国国际开发署、疾病预防和控制中心和国防部，支持当地的卫生部门和学术中心以加强他们国家的卫生体系。这项工作包括提供技术援助和指导以提高医学院校毕业生的数量、质量，并留住他们。诸如南非、马拉维、尼日利亚正与MEPI合作来改造医学工作者的教育体系。最后根据与卫生工作者人力资源短缺有关的人民生活改善来判断“守则”是否成功。为推动“守则”的实施，需要构建一个包括信息共享、监控和执行相关的强有力的管制架构。
2011年11月，WHO秘书处发布了监督执行的最终指南，包括国家报告示范文书；该指南试图在全球健康体系树立民主化的治理进程。所有这些报告将通过WHO网站公之于众，所以，“守则”的成效将接受公共的密切监督和不断审查，而这也将加强问责。
尽管“守则”没有为诸如卫生工作者移民这些复杂问题提供完善的解决方法，但它为可能的政策和立法途径提供了所需的指导。越来越多的证据表明，其法律框架可作为加强卫生人力资源系统合作的一个平台。迄今为止，已有69个国家设立专门部门负责交换卫生工作者的移民信息，以及负责“守则”的执行。然而，为确保有效执行仍然需要付出巨大努力。
现在，是拿出政治意愿和资源来加强卫生人力资源系统的时候了。
（作者：陈照奇 审校：李秋实）
参考文献：《New England Journal of Medcine》2011;365:2348-2351