48岁的胃癌患者Jeff Gustafson在美国弗吉尼亚州阿灵顿市的临终关怀医院离开人世，在此之前他接受了为期4个月的积极抗癌治疗，累计花费35万美元，其中包括每剂12000美元的昂贵药物。和众多被癌症耗尽所有积蓄的美国家庭相比， Gustafson是幸运的，由于有完善的医保，最终个人账户仅支付6000美元现金。整个治疗过程真实地反映了美国医保政策应对日益增长癌症费用的现状：在保险公司为价格昂贵的药物买单前，患者需要接受基因测试以明确能否从抗癌新药治疗中受益；尽管保险公司最终同意超适应症使用40000美元的新药阿伐斯丁（Avastin）治疗，但疗效并不理想，患者没有等到完成治疗。
多重因素推动癌症治疗费用快速增长
对研究美国癌症治疗费用的专家而言，Gustafson的经历并不稀奇。在过去30年中，美国总癌症治疗费用增长超过4倍，2010年达到1250亿美元，占美国总医疗费用的5％。据估计，到2020年癌症治疗费用可能增长66％至2070亿美元。
美国国家癌症研究所的Angela Mariotto博士领导的研究小组利用联邦政府医疗保险数据库（拥有4000万65岁以上美国人群医疗数据），检索分析1975年至2005年的数据，得到180万癌症医保患者医疗费用的概况，13种男性癌症和16种女性癌症的发病率、生存率、医疗费用趋势，并据此估算65岁以下癌症患者的医疗费用。 研究结果发表于2010年1月的《美国癌症研究所杂志》（JNCI）。
研究发现多重力量推动了癌症治疗费用的增长：人口不断增加、日益老龄化，越来越多癌症患者带癌生存时间更长，时髦的“个性化”或“靶向”治疗造就药品高价冲击波，单剂药品售价达到5万美元甚至更高。
人口学因素：早先研究发现，近几年癌症患者逐渐以门诊治疗替代更昂贵的住院治疗，从而导致癌症患者人均医疗费用下降。但Angela博士的研究显示，这种费用的节约正被人口老龄化的趋势淹没，因为老人更容易得癌症。研究者估计联邦政府医疗保险数据库将在2020年前拥有7000万65岁以上患者信息，Angela博士预测其中的16％即1140万人口将患上癌症，远高于目前800万的癌症患者人数。另外660万年轻人也将带癌生存。即使个体治疗费用没有任何改变，仅这些人口学特征改变就足以推动癌症治疗费用在2020年增高27％。
癌症患者生存期延长：有讽刺意义的是，医疗费用上升的另一个因素是医疗技术的进步促使癌症患者生存期延长。几十年以前快速致人死地的癌症，经过科学治疗，患者可以长期带癌生存而导致医疗费用大幅增加。例如，接受乳腺癌和前列腺癌“持续医疗”项目的患者到2020年将达800万，增长高达41％。美国联邦政府将耗资180亿美元为这些患者提供持续医疗，比目前费用增长30％至40％。研究报告指出，癌症治疗期间的医疗费用往往遵循U形曲线，即最高花费出现在癌症刚确诊和生命终末期，两端之间维持费用相对较少。以48岁的胃癌患者Jeff Gustafson（65岁以下男性）为例 ，初始治疗年均医疗费用94000美元，临终前花费年均161000美元，期间的持续护理年均花费仅仅4200美元。而胃癌还算进展迅速而致死的癌症，对生存期较长的癌症，终末期的费用更加惊人。癌症治疗中的另一个事实是，年轻癌症患者往往能获得更积极也更昂贵的治疗，也许是因为社会主流观念认为延长“年轻的生命”更具有经济价值。据统计，65岁以下的年轻癌症患者占据全部癌症患者的40%，其人均治疗费用比老年癌症患者高35%。
癌症治疗成本增加：人口统计学特征导致的费用增幅驱动已经“不可避免”，医学科技的发展也对医疗费用产生了显著的影响，总体而言，已经迅速推高治疗成本。尤其是化疗药物，费用增幅快于其他药物，其中主要是因为昂贵的靶向药物的使用。既往癌症药物的费用不超过整个治疗成本的15％，但情况正在改变。以得到日益广泛应用的抗癌药物贝伐单抗（bevacizumab,商品名“阿伐斯丁”）为例，人均每个疗程的治疗费用依癌症种类不同可达到30000美元至62000美元，与此形成鲜明对比的是，在1971年人类对癌症宣战的最初，癌症药物治疗费用只有人均几百美元。
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新研制抗癌药物成本效益堪忧
Fojo医生在2009年《美国癌症研究所杂志》和2010年《临床癌症研究》发表文章，提出争议性的主张：新研制的、昂贵的药物并不具有良好的成本效益。首先药物并非对所有患者起效，即使起效，效果往往有限，不能改善癌症患者生存，其次药物大多费用昂贵。部分“靶向”治疗药物宣称可以在分子水平精准地打击肿瘤细胞，改善癌症患者生存率，但患者生存期仅延长几周或数月，却要付出高昂的药费，类似花费120万美元药物延长肺癌患者一年生命的病例并不少见。
西妥昔单抗（Cetuximab，商品名Erbitux爱必妥）曾在2008年癌症研究会议上被奉为 “突破性的研究进展”，用于治疗非小细胞肺癌，但近期研究发现，与接受常规治疗的患者相比，接受西妥昔单抗治疗仅延长患者平均生存期1.2个月，以单疗程18周花费40000美元计算，患者每获得一个“质量调整生命年”（quality adjusted life year，QALY）需花费496000美元。另一种方案是使用贝伐单抗，单个疗程3万美元，药物成本收益为120万美元/QALY。与此相反的是维持生命的肾脏透析技术，成本收益仅需129090美元 / QALY。这类药物“以巨大的花费换取最低限度的收益”，在癌症治疗方案中并不少见，过去4年中被美国食品药品管理局（FDA）批准上市的癌症药物有90％以上12周治疗花费超过2万美元。
Fojo医生和同事认为新的抗癌药物不符合成本效益原则，“我们不能再自欺欺人，认为昂贵的化疗药物处方只是因为某些特殊原因而暂时地偏离了合理的费用轨道”，并提供了解决方案：
美国政府医疗保险系统不应过于慷慨，为成本效益超过129090美元/QALY的药物支付医保费用。英国、澳大利亚和加拿大等国的医保体系会因为药物不符合成本效益，而常规性地拒绝昂贵新抗癌药物的医保给付。
制药公司不应资助改善癌症患者生存时间少于2个月的抗癌药物临床试验，除非药物单疗程治疗费用少于2万美元，对药物无效患者应该考虑降低收费。
医生应仅对确定获益的患者使用昂贵的抗癌药物，避免超适应症使用昂贵的抗癌药物，专注于为患者提供确定的治疗收益，直到研究人员找到更好的办法有效地开发和利用靶向疗法。
波士顿塔夫斯大学医学院的Joshua Cohen医生对此持反对观点。他在2010年11月出版的《Nature Biotechnology》发表文章，认为以上想法立足于“有缺陷的前提”并提出尖锐的反对意见，认为单纯使用QALY计算抗癌药物成本效益，藉此从癌症治疗方案中剔除昂贵的新药存在偏颇：对患者而言，这是“根本意义上的平均主义”，患者无法得到他们有份赞助参与研制的新药治疗，而被迫选择“人人都可以负担的药物”；防止医生“超适应症”用药将妨碍医生尝试现有抗癌药物的新用途，有悖“勇于尝试创新的临床科研原则”，研究显示75％以上的抗癌药物已经“超适应症”用药；对抗癌药物价格的控制，会最终导致投资者因回收成本顾虑而减少新药研究经费投入。
双方达成共识的地方在于：更好、更有组织的研究有望实现目标——“给适合的患者使用合适的药物”，例如精心设计的基因测试。基因测试可以预先筛查排除治疗无效的患者；帮助研究人员设计更小型、更经济的临床试验，发现对治疗敏感的小规模患者群，避免目前药物试验中因为药物的统计学收益微不足道而被“淘汰”。
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基于经济原理的新医保给付政策
传统基于“成本效益”的医保给付决策只有两种选项：接受或拒绝。但对于证据还不够成熟、有不确定性存在的“promising”科技（治疗技术或药物），需要新的医保给付政策合理评估。
为了控制日益增长的高额癌症医疗费用，很多国家已逐步实施新医保给付政策以应对挑战。
新政策借鉴经济分析原理，综合考虑治疗期望的成本效益、药物疗效的不确定性、后续研究提供证据的可能性、扭转既定医疗决策所需成本等因素。按照医疗保险给付方对是否为临床应用新技术而付费有3种选择：采用（不需新证据）、拒绝（但厂商可选择提供更多证据再申请）、采用但需要提供额外证据。
以英国为例，假设每个QALY成本阈值20000英镑，而现有某项新科技只要10000英镑，则在健康上的获利净值(net health benefit, NHB)为1个QALY；但若新科技每个QALY高达30000英镑，而决定采用新科技，获利净值便损失了一个QALY；假设依平均值估计，新科技每得到一个QALY的成本小于20000英镑，然而在有0.4的不确定性机率下将使增量成本效益（incremental cost effectiveness ratio，ICER)超过20000英镑，此时若接受新科技，将导致QALY损失，因此需要进一步研究以降低不确定性，在研究成本和不确定成本间取得平衡。比如病人药品取得计划（Patient Access Scheme，PAS）
美国在新一轮医疗改革中，逐步实施“依实证发展给付”和“风险分摊协议”的医保给付政策。
依实证发展给付(coverage with evidence development，CED)：是条件给付的一种，其特点是给付范围受限，设定数据收集目标以产生证据、协助制定最终的医保给付决策。例如某个新药的长期疗效尚不清楚，但现在也没有其他治疗选择可以使用，医保支付方要求生产厂商必须完成临床试验以收集报告病人治疗结果和药物比较疗效学证据，将医保给付和药物疗效挂钩，当更多证据显示新药有效时才继续提供医保支付，医保不再覆盖临床无效的药物。
风险分摊协议（risk sharing agreement）：为减少新药疗效不确定性带来的给付风险，病人、医疗服务提供者、药物生厂商和保险给付者等相关利益方之间签署协议，医保给付方和药物生厂商“共担风险”，按照患者实际疗效决定医保给付。比如，当药物无法达到临床预期疗效或既定成本收益目标，厂商退还费用给医保给付者。
总结
如何准确地评估癌症新治疗方案的优劣？使用这些治疗方案能否降低人均治疗费用？谁来决定治疗方案是否值得？癌症的医疗费用问题，从本质上说，是医疗资源的合理分配问题，也是医学界面临的共同难题。如何在医疗资源有限的前提下，兼顾病人的利益与医学创新？兼顾道德伦理和分配效率？也许这就是昂贵的癌症治疗对未来医疗政策将产生的深远影响。
我国面临人口众多、医保覆盖率低的现状，其他国家的经验也许可以提供借鉴，节省我们摸索的时间、人力与资源，更合理地分配医疗资源，促进我国医学科学持续健康地发展。
（作者：张莉）