再谈电子病历

所谓的EHRs是将传统的纸病案完全电子化，提供电子存储、查询、统计、数据交换传输重现的数字化的病人的医疗记录，不仅包括了纸质病历的内容，而且还包括声像、图文等信息。其完整的资料数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析等是传统的纸张病案无法比拟的。EHRs可以方便医生进行存储、检索、浏览，加速病案管理病案中的查询、归档、流通、疾病分类和网上病历检查等步骤，减轻了人工收集和录入数据的工作量，使统计数据快速准确。集中影像资料的管理将X光、CT、MRI、超声波检查的特殊影像图片、声图等记录存储于硬盘中。EHRs是远程医疗中不可缺少的重要组成部分。通过网络，授权医生可以随时查询患者的相关资料，尤其是在国内远程医疗会诊及国际间的交流中。

EHRs的设计制作流程与面临的问题

大体上分为几个部分，其中包括采集数据、建立有效的工作流程、测试和升级等。

首先就是采集数据，几乎所有的医疗信息化初期需要的数据，如患者的姓名、性别、年龄、疾病种类、病程等都要以元素结构化数据的形式、使用特定的编码系统或词汇表来进行录入。这是做好疾病数据库的基础，需要在如何准确地输入病人资料方面，对医师或其他用户进行培训。在数据采集好之后，就需要建立起有效的工作流程以加强数据录入。在此过程中需要通过反复测试来优化和重新设计，以适应临床的实际需要。为实现这一目标，IT技术人员需要与医务工作者密切配合，例如：由住院医师或护士录入的数据，应当由一个IT技术人员来确认并作为病历条目而签收；通过向病人询问用药情况，依据病人的记录和通知来排列相关用药信息；此外，住院医师和护士也在药物的联合应用方面起到重要作用。

在完成了流程设计之后，数据库的测试也非常重要，唯有通过虚拟病历的录入，才能发现数据库是否真正适用于临床。在这个过程中，可以及时发现问题，对原来数据库设计中的瑕疵进行修正。

而当一个电子病历数据库真正上线使用以后，还会因为医疗实践的发展而面临着升级的必要性。如果临床护理过程变得高效，则可以通知HIT供应商来增加功能，从而改进EHRs，适应新的流程。

目前国内的医院级EHRs设计呈现出百花齐放、百家争鸣的竞争局面，供应商们有数十家，除了IBM、GE等国际大公司之外，国内也有北京嘉和美康、安博维科技、南京安泰、上海金仕达、东软等厂商激烈竞争。如此，也带来了一个问题，就是每家厂商所设计的EHRs互不兼容，由此导致了使用不同系统的医院之间病历的无法相互导入和导出，当然目前这种需要还相对较少，但从长远来看，这一定是个需要解决的问题。因此，如何制定统一的规范，是有关管理者和厂商们需要解决的问题，相信会随着市场的发展而不断碰撞并逐步实现，我们拭目以待。

在统一标准这个长远的问题解决之前，还有一个切实摆在供应商和医院面前的问题亟待解决，那就是：虽然电子病历能够提供即时访问患者数据和电子信息的功能，但临床医生们还是在使用过程中感觉到了很多困难。如何真正实现将电子病历转变为临床医生的一种实用工具，而不仅仅是用于捕捉文件和记录账单信息，仍需要在多个方面取得更大进展。不仅仅是因为要适应医生的使用习惯，更加重要的是，医疗环境和临床过程也在不断地改善和提高以满足患者的诊疗需求，因此HIT应与时俱进，跟上临床发展的步伐，不断更新，而不是一劳永逸。目前，这个问题已经在美国开始凸显，《洛杉矶时报》上对此进行了报道，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了有关分析文章。

一些新的趋势

《洛杉矶时报》最近的一篇文章中描述了一种新现象，就是聘请熟悉电脑的大学生作为文员，在患者就诊时将其疾病及诊疗信息录入EHRs。无论这种做法能走多远，但对于这种努力发展EHRs的做法，医生们真应该额手称庆。

文章提到：对那些训练有素、经验老道的计算机高手来说，当然不需要有人来帮忙将数据录入计算机，尤其是在紧急状况下。但这样熟悉计算机操作技能的高手医生毕竟还是少数，对于更多计算机操作技能一般的医生来说，繁忙的医务工作已经使他们精神高度紧张，再要去考虑如何适应复杂的EHRs，的确增加了他们的负担。如何提高EHRs的界面友好性、简化操作流程从而提高易用性，方便医生们使用，这些是需要EHRs供应商们努力去解决的重要问题。

EHRs的使用会受到医疗体系中多方面的影响，如临床护理沟通、工作流程和使用团队的个性、临床决策支持系统以及人口健康管理，这些都会对EHRs产生影响，提出修改意见和带来挑战。然而目前很少有供应商能做到真正的协调服务和集成服务，如在患者及其家属或陪护者提出咨询时，能够兼顾到医生与患者的使用需要。EHRs供应商们应当与医院共同配合，组建团队，从而不断完善和升级自己的产品，适应医学临床和科研的需要。

EHRs在国内外的应用展望

据来自一个全球性的研究和咨询公司Markets and Markets的最新研究，美国电子病历（EMR）市场将在2015年达到60亿美元大关。根据该报告，美国医疗保健IT支出超过16％的增长率和政府采取的全国范围医疗保健信息网络发展的举措预计将推动整个美国医疗机构电子病历的实施。不断增长的医疗保健成本控制和提高医疗服务质量的需求正在推动着电子病历市场的增长，在2010年〜2015年这个预测期间，预计年增长率为18.1％，将从2009年的21亿7千7百万美元增长到2015年的60亿5千4百万美元。

而在中国，国家卫生部卫生统计信息中心专家提供的报告称，去年五月对全国包括大型综合医院、区级社区卫生管理中心等100余家医疗机构的调查显示：约48%已开始使用了EHRs，32%正在建设，16%计划在1年内投入建设，仅有不到4%尚未确定建立。在前不久闭幕的2011北京大学国际医学信息学研讨会上，专家预计，今年全国医院电子病历软件市场将增长50%，并将在5年内保持高速发展，其市场总量将超过35亿元人民币。中国内地患者每到一家医院就要报名、填表、带着纸质病历和胶片的历史有望在未来几年内结束，全国医疗机构相继启动规划部署、建设电子病历系统，使病人持卡就医的愿望成为现实。

在这个美好的前景尚未实现的现在，我们也欣喜地感受到了现代计算机技术为就诊带来的便利。

前不久，笔者的女儿因为发热和皮疹去上海的一家三级甲等医院就诊，让我亲身感受了一下从患者家属的角度陪同就诊的体会。虽然既往已经看到电子处方和收费系统在医院里的广泛应用，但这一次我还是有了新的发现。在取化验单的时候，我欣喜地看到：以前排队到窗口取纸质化验单的情况已经变成了“旧黄历”。如今的大医院门诊，各种化验报告都可以通过一张带有条码的凭证进行自主打印，而打印设备的上方，就是滚动播放的已出报告尚未打印患者名单。如此一来，大大方便了患者及其家属，也为医院减少了人工。而患者的检查结果也已经通过院内网络传到医生的电脑上，当我们带着化验单回到诊室时，医生已经调取出相关结果，进行下一步的诊疗。

虽然我知道，这些先进便捷的设备和技术仍未能在更大的范围内普及，但在通往美好未来的路上，每一个小小的进步，都会给我们带来很多的鼓励和欣喜。我们期待着现代计算机和网络技术能在更大的范围内得到实施，为人类的医疗事业带来更多的便捷。

（作者：贾玉华）