临床沟通方式的特点、衍化及现状

与普通的人际沟通相比，临床沟通有其特殊性，其根本目的是建立一个针对患者的共享模型，从而把输出者的需求转化成信息接收者的护理责任。在有些情况下，需要转移的信息量非常大，如某医生将自己经治多时的一位患者永久转交给另一位医生，这个过程中需要大量的信息交接和转化。对于医学影像报告和上级医生的意见等内容，医生们可以进行简短的交接；而更多时候，沟通的信息非常混乱，常常会有很多过时的、不正确或者不相关的信息充斥其中，而重要的信息却被这些“噪音”掩盖了。事实上，医学交流应该注重于更高层次的信息，如综合性的数据和临床判断。如此看来，是时候重新考虑一下医生之间该如何进行有效沟通了。

首先，让我们分析一下不同沟通方式的优劣，从而看出卫生体系需要怎样的沟通方式。

同步和异步通讯

所谓同步通讯，又可称为即时通讯，指的是信息输出者和接收者同时存在，通常是面对面的沟通或者打电话，输出者知道接收者已经收到信息，而接收者也可以要求输出者对某些信息进行澄清或进一步说明。异步通讯，又可称为非同步通讯，顾名思义，指的是信息输出者和接收者不同时存在的信息沟通形式。既往的异步通讯方式主要是书信和病历，而目前的主要形式则包括电子邮件、手机短信、语音信箱、电子病历和社区网络里面的“白板”等。

同步通讯的主要优点体现在能够让沟通的双方即时互动，通过对信息的澄清和说明，防止混乱和误解；还可以通过信息输出者的语调变化，强调出信息的重点；找出患者的不稳定因素从而构建出立体的形象。不过，同步通讯也存在诸多缺点，例如：参与者必须找一个时间和地点见面或者通话，容易被打断和干扰，不能长期持续这种状态；如果经手多人之后信息容易失真；还可能受到人员层级结构、人际冲突、语言障碍和文化差异等因素的影响。

异步通讯则可以和同步通讯做到优势互补。单就电子邮件而言：可以采用标准的格式将信息在邮件里一一罗列；邮件撰写完成之后，可以同时或错时转发给多个收件人；并且，可以通过反馈和沟通的情况对某些信息进行修订。当然，异步通讯也有缺点：没有内置的互动、提问和信息接收机制，可能耗费更多时间去撰写邮件；此外，由于不是面对面的沟通，所以很多可以通过声调来表述的重点信息无法通过邮件来体现，而这些缺点正是同步通讯的优势。

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21世纪健康沟通方式的改革

健康护理系统目前面临着的严峻挑战是如何建立起21世纪的沟通方式，以适应临床医生的实际需求。建立新的临床沟通应从以下几个方面进行考虑：

首先，要考虑临床环境，分清轻重缓急。一方面，异步通讯从来不是为了紧急的状况而准备，也不适用于那些已经了解了背景资料后需要瞬间即时沟通的复杂状况；另一方面，同步通讯的沟通方式在日常和非紧急状况下效率相对较低，因此在这些情况下采用异步通讯的方式更好。日常信息可以通过规范化的电子表格来以异步通讯的形式交流，已经有一些医院建立起了三级的立体沟通体系，对影像学检查的结果和内科护理服务进行异步通讯。更加重要的是，关键信息的交接必须采用面谈的形式进行同步沟通；而一些紧急报告结果可以通过移动通信设备进行沟通，医生们收到信号后进行确认，直到做出临床处置。从信息的发出、接受到反馈，一环套一环，紧密相连。

其次，可以考虑同时应用同步和异步两种方式进行沟通。例如，医务人员在交班的时候同时采用口头交班和书面交接两种形式。这种形式的好处在于结合了同步沟通和异步沟通的优势，书面内容清晰地罗列了需要交接的详细内容，而口头交班则可以强调出重点。

第三，要使用标准化的格式。“标准化”通常被奉为在故障出现时解决问题的救命稻草，然而，实践起来却效果欠佳。所谓标准化的沟通，是在开始时就制定好一套规则，但往往缺乏灵活性，在实际运行的过程中，遇到事先未曾设想的问题，就会出现沟通障碍。在标准的病历模板中，往往包括对患者生命体征、实验室检查结果等内容的一一罗列，缺一不可。此外，规范的病历书写模板通常都包括患者的病情变化情况和治疗经过等。事实上，还应该包括如果出现什么问题该如何去处理的指导方案，这一点非常重要，往往容易被忽略。

第四，建立电子数据信息系统（又称为“电子病历系统”）以帮助数据整合。在建立电子病历系统时应该考虑到和包括的常用内容有——图表、趋势线、近期正常或异常结果的视觉标识；同时，还要内置一些常用的医学计算公式，以便根据录入的数据得出检查结果，如肌酐清除率、评估的肾小球滤过率（eGFR）等。在设计电子临床信息系统时，要考虑到如何通过系统中的信息迅速得出全面的印象，而不是以偏概全。很多信息沟通失误都是因为在浩如烟海的信息流中无法提取真正有意义和关键的信息出来。如何使电子病历的总结页面做到提纲挈领一目了然，这一点非常重要，需要综合考虑。

最后，任何形式的沟通都是一门学问。作为医生，必须把学习如何有效地沟通作为顺利开展临床工作的基础。任何形式的沟通都需要监督、审核、反馈和校正，以确保其有效性，而不是单纯地依靠系统。当然，还有一点需要强调的是：在任何形式的医学沟通时，都要注意强调患者的隐私权。

由于临床医生之间相互沟通的信息量日益增长，而且跨单位、跨地域的交流越发常见，医生们之间的沟通方式必然要进行转变，这时，建立起高效的信息沟通系统就显得非常必要。通信技术的发展和进步为这些功能的实现奠定了基础，所面临的挑战是如何使这一转变更加有效。

目前，国内外都在进行这一转变的尝试，最有代表性的就是电子病历系统。

电子病历和数据库的发展和应用现状

电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是实现医生之间信息交流方式转变的重要形式。美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）将其定义为：EMR是基于特定系统的电子化病人记录，该系统具有为用户提供完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

近20多年来，欧美等国家的一些大医院先后开始建立医院内部的医院信息系统（Hospital information System，HIS）；随之，EMR在美国、英国、荷兰、日本、香港等国家和地区有了相当程度的研究和应用。美国政府已在大力推广、普及EMR的应用工作，并取得了一定的进展。如：印第安那大学医学院利用EMR来预测早期癌症患者的死亡率，波士顿EMR协会正在研究通过互联网传输急救病人的EMR问题；英国已将EMR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程启示及跟踪观察；香港医院管理局的患者卡(Patient Card)则记录了病人完整的医疗过程，包括医生检查、检验结果、X片、CT片、MRI片及处方等。同时，这些国家和地区已经成立了专门的研究机构，把EMR作为一个重点课题进行研究，并组织医疗单位实施和普及。

在我国，近20年来，许多医院相继建立起医院范围的信息系统，已经初具规模，为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。2010年3月5日，我国卫生部公布了《电子病历基本规范（试行）》，自当年4月1日起开始执行。“规范”中包括《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等附件，给出了我国EMR的定义：是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

在EMR推广的过程中，国内外有多家网络公司设计开发了与之配套的软件和硬件，例如，某公司开发了由国家卫生部监制的信息卡，上面可保存持卡人终生的医疗保健信息，持卡人可通过计算机网络直接和银行、医疗保险中心、保险机构联网，使医疗活动变得简单、方便、快捷。而这仅仅是EMR研究及应用的起步，相关的研究将会随着EMR的发展而深入。

除了前述以就医为基础的电子病历，以疾病为基础的电子数据库系统也在医学临床研究中起到非常重要的作用。例如，具体到某个疾病的研究，医生需要交流的往往不是某个患者的全部健康信息和就诊资料，而只是需要那些与目标疾病相关的重要信息。这时，专门量身定制的疾病信息系统就显得更加实用和便捷。值得高兴的是，长期以提高医学服务为己任的哥特网络公司，已经针对风湿免疫科的需求开发了类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）和系统性红斑狼疮（SLE）三个电子数据库。这三个专病数据库分别根据疾病的特点设立了常用检查和特殊检查，内置了常用的评估软件，如RA常用的DAS28、HAQ，AS常用的BASDAI和SLE常用的SLEDAI及狼疮肾炎分型等。这套数据库已经集成在医科网（www.91keshi.com）的功能里，拥有该网站独立账户的科室可以直接登录使用这三个数据库进行临床研究，感兴趣的科室不妨一试。

在21世纪的今天，科技的发展日新月异，为医疗水平的提高奠定了一定的基础。如何在21世纪为医生们提供更好的沟通工具，是所有相关人员都要认真思索并为之努力的工作。

（作者：贾玉华）