（一）马蜂入口
这是一个带有神奇色彩的戏剧性故事。
2004年暑假，我带着小学5年级的女儿从东北到宁波探亲。这是一个酷暑难耐、干旱异常的年份，近50天一直没有下雨。可巧的是，我们刚到，台风的警报就来了。看来普陀的佛是拜不成了，只好就近走走，顶着随时可能到来的台风，冒着渐渐变大的风雨，我领着女儿向溪口挺进。
到了溪口，人迹寥寥，尤其最远的徐凫岩景区，人更少了。女儿自幼就是杞人忧天的性格，望着少有人行的密林，听着呼呼的山风，早已是瑟瑟发抖，哭着要回家，不愿意前行。可是已经千辛万苦到了景区，不看一眼，我心有不甘。于是“威逼利诱”哄着女儿一起前行。
终于到了观瀑台，看到了号称华东第一瀑的徐凫岩瀑布！
真是飞瀑如雪声震山谷！一股寻常的溪流跌落百米之下，化作神奇白练，引世人折腰。
北方人难得一见如此美景，兴奋之下，我拽着女儿，沿着观景小路，向瀑布底下走去。到了瀑布下方，女儿不愿意到水潭边上的乱石群，于是就留在后面。我冲到了瀑布的水雾之中，仰天望着百米之上，如天水狂泻的飞流，大声狂啸。
就在这时，我隐隐听到风鸣水啸中传来一个声音。仔细一听，不对！是哭声，是女儿的哭声！我赶紧回头，向女儿的方向跑去。在这人流稀少的地方，真怕出了什么事！
跑到女儿身边，除了痛哭的女儿，什么人都没有。
“怎么了？”我问。
女儿用奇怪的有点含糊不清的话，讲了半天，我才明白。原来我看瀑布去后，女儿开始喝光明牌的草莓味酸奶，可能是浓郁的奶香，引来了一只大马蜂，女儿没注意继续喝酸奶，感觉好像咬着一个大硬块，以为是大草莓颗粒，随后舌头一阵剧痛，吐出来后发现竟然是只马蜂，女儿连惊带吓、痛哭不已。
我赶紧查看，地上与酸奶在一起的确实是一只死去的巨大马蜂。随后我就看到女儿的舌头明显肿胀，口齿不清。我非常着急，怕马蜂的同伙复仇，怕中毒的女儿休克。因为来宁波前，恰巧电视节目里有播放杀人蜂的片段，说马蜂可以嗅到死去的同伴发出的气味，前来复仇。我和女儿都看到了这个新闻，当时我们在景区深处真的很怕有蜂群前来报仇。
在台风中很少见到游客的地方发生意外，急救是很困难的。女儿一百多斤，我根本不可能背她上山。只能拼命催促还能行走的女儿往山上攀爬。百米多高的台阶平时也是很累。何况在风雨中，长满绿苔的石阶湿滑如冰，又是陡峭异常。为了逃避可能的毒性发作，我们不敢停歇。半拉半拽半背我和女儿终于到了瀑布上面的观景台，看到一些零散的游客，悬着的心才放下来。
又走了一会，听到女儿的哭泣声有些变化，清晰很多，不像山下时那样含糊；一问话，声音跟平时差不多了；再一看口腔，刚才还肿胀的舌头，明显消退了。
我高兴极了，告诉女儿，蜂毒已经被你的唾液解掉了，没事了。
女儿砸吧砸吧嘴，哦，是没事了，终于停止了哭泣。
这次与马蜂的邂逅，无意中验证了一个民间的偏方：蜂蜇后用唾液涂抹解毒。
以前我曾看到过一些用唾液治疗的病例，那时我以为是个骗局。但此次亲身经历，这毒性极大行动又极其迅速的马蜂，奇迹般地蜇伤了舌头，引起口腔中大量唾液分泌，不停吐出更新，迅速有效地解毒。这说明足够量的唾液，确实可以解蜂毒。
这似乎在提醒我们，可以在唾液中提取一种特效或非特异性的物质，用于蜂毒治疗。
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（二）可怕而又“神奇”的一针
应用胰岛素最怕什么？
低血糖！
应用胰岛素最不应该犯的错误是什么？
注射剂量错误！
因剂量注射错误而导致的低血糖，大概是内分泌科医生最不愿意看到的事情，这也是胰岛素注射教育的重中之重。但是就是带着十二分的小心，有时还是会出现问题。
2个月前，一名不到30岁的女教师来就诊，她体型偏瘦，糖尿病近3年，血糖始终控制不佳。就诊时血糖11mmol/L。考虑患者发病年龄较轻，口服药效果不佳且体质偏瘦，建议用胰岛素治疗。患者经过慎重考虑后接受治疗建议，停用诺和龙，应用优泌乐25针，早晚餐前注射。我详细给患者讲解胰岛素注射，并且示范注射了一次。
这是一个令人放心的患者，细心的女教师，有较好的糖尿病知识，同时还有血糖仪。她的丈夫也是老师，很呵护她。
但意想不到的事情发生了，第二天查房时，接到女教师的电话（门诊注射胰岛素的患者，我为了应对意外，均留有电话）。她告诉我：“连续三次拧到12u，一按压，注射笔都归零了，对吗？”
我的头大了！我告诉她，注射多了，36u了，赶紧到医院吧！女教师问：“到医院干什么？”我说：“主要是观察，有低血糖就补糖。” 女教师却坚持在家，如果低血糖她就多吃点东西。我告诉她今天身边不能离人，晚上不要注射了。白天多吃点，随时不舒服随时测血糖，如果有问题就打电话给我。
一整天，我都在忐忑不安中度过，晚上问了女教师，还好，血糖在3mol/L～5mol/L之间。理论上优泌乐25针，过了15个小时，应该不会有大问题了。
第三天，女教师来了，她说自己昨天一天血糖一直在2mol/L～ 5mol/L之间，神智清晰，有一些轻度低血糖症状，因为有血糖仪保驾，就懒得来医院了，今天过来请教我下一步的治疗。考虑到安全，我将她的剂量下调了，并让她监测血糖。
之后的一周，不可思议的事情发生了，我将她的口服药都停了，胰岛素逐渐减量，仅早上一次5u～6u，女教师一天中各段时间的血糖都很理想，饭前后均在5mmol/L ～6mmol/L。至今将近两个月，她的血糖一直很平稳。
对于内分泌科医生来说，经过胰岛素强化治疗，患者血糖恢复良好甚至停药都不是稀奇的事情。基于胰岛的休息疗法理论，经过胰岛素强化治疗，降低血糖，解除高糖毒性，减轻胰岛负担，进而改善胰岛功能，临床缓解是一种常见的现象。
但是本例的特殊在于仅一次过量注射造就了胰岛功能的缓解，实在让人匪夷所思。我能想到的可能的解释是临床上为了安全，血糖一般控制在6mmol/L～7mmol/L以上，饭后会更高。这个高度，身体中的胰岛细胞并不能完全休息（理论上血糖降至2.8mmol/L ～3.0mmol/L，胰岛素分泌才会完全抑制），所以临床缓解较慢。这个病例在特殊状态下造成一个持续的深度强化治疗，胰岛真正休息，并且很好很快复原。这给我们一个重要提示：虽然我们不可能让其他患者冒风险进行如此强化。但是如果在严密监护下应用胰岛素泵将血糖调到4mmol/L左右进行深度强化也可能会有意外的惊喜。
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（三）多变的甲状腺病
我原来的医院里有一名女医生，她原来是一名运动员，性格开朗活泼。但在35岁时开始发福，性格开始内向，不喜欢与人交往，变得冷漠，对周围的事情兴趣索然。她自己很着急，月经也开始变得紊乱，吃了很多中药也不见好转。在妇科同学的鼓励下，试验性地服了雌激素，但是仍然没有好转。
一次偶然的体检，甲状腺功能提示甲状腺性甲减。
一切迎刃而解，补充优甲乐后，她的身体恢复了正常。
可是几年后，她出现了心悸多汗的症状，化验结果提示甲亢。于是她又开始了优甲乐减药的历程。一年后，她的优甲乐已经停用，甲状腺功能正常，她高兴极了。
可是一切并没有结束，一年后，心悸、多汗等症状再次出现，并且逐渐加重，检查显示甲亢，B超、甲状腺ECT也支持甲状腺甲亢。
她苦恼异常，带着一副“为什么”的表情来到门诊，找我咨询。
我开玩笑地说：“你中奖了。”
理论上，部分甲状腺患者的病情是多变的。可以完全地从甲亢、甲减之间互换（不是治疗性甲减，甲亢；也不是炎症性一过性病变）。但是甲亢转为甲减的较多（尤其是桥本病伴甲亢患者）。而甲减转为甲亢的人确寥寥无几。于是我又为这个曾经甲减的同事，开始了抗甲亢的系统治疗。
大家一定会问，为什么甲状腺疾病会这样的诡异多变？
我们知道，甲状腺亢进原因很多，最常见的是自身免疫性甲状腺病。它是一种器官特异性自身免疫性病。其中研究最多、最充分、临床用处最大的是：体液免疫。其中包括很多抗体，导致不同的病症。有的可以让甲状腺肿大，有的可以让甲状腺出现炎症反应。而其中与甲状腺功能关系最密切的是TRAb（促甲状腺素受体抗体）。这种抗体主要有两种类型，可以通俗地理解：甲亢抗体（TSAb）和甲减抗体（TSBAb）。甲亢抗体可以让甲状腺细胞增生，甲状腺激素合成分泌增加。进而甲状腺增大，出现甲亢症状。甲减抗体可以让甲状腺细胞萎缩，甲状腺素合成分泌减少，进而出现甲减病情。
如果一个患者仅有甲亢抗体，他就是一个标准的甲亢病人。如果其仅有甲减抗体，就是一个标准的甲减患者。但是，人体是一个极其复杂的系统。有些病人同时具有两种抗体，这就复杂了，因为他有同时具有甲亢和甲减的可能。
一般说来，甲状腺的功能取决于两种抗体的比例，就是说哪个抗体更多就表现为哪种异常。还有一种更复杂的情况，由于部分患者的复杂免疫进程，其抗体成分、抗体比例有时候会发生无法预知的变化。完全可能由一种抗体增高为主，转化为另一种抗体增高为主，进而产生不同的临床类型，从而出现甲亢与甲减之间的转化。
目前临床还不能预测这种转化，只能根据抗体之间对抗后的结果调整医生的治疗方法。所以患甲状腺疾病的朋友，一定要定期到专科医院复查，及时调整自己的治疗方案，不要耽误治疗。
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（四）“大家风范”与“细节提炼”
有一次，我们遇到一个疑难病例。
男性，50岁，农民，既往健康状态良好。突发咳嗽，高热，呼吸困难来诊。痰量较少。白细胞增高不明显。应用大量三代头孢加上左氧氟沙星效果不佳。呼吸困难进行性加重，口唇紫绀明显，吸氧改善不明显。重度呼衰，说话都很困难。检查心超正常。胸片示：双肺弥漫性病变，广泛间质病变。本人及家属几乎准备放弃治疗。
我们考虑诊断为重症的间质性肺炎，但找不到原因。那时候不是非典、禽流感的流行季节，同时仔细问病史，没有饲养鸽子、食用菌的经历。军团菌肺炎没有见过，不会确诊。只是凭着经验感到应该上激素冲击。但是多大的量，多长的时间，没有把握。同时患者是一个贫困的农民，加上前期的治疗，经济非常拮据，无法转诊或上强效广谱药物实验治疗。
这时我想到一位专家，中国医科大学感染科的主任李丽云教授。我进修期间多次聆听她老人家的会诊，那是少有的临床实用型专家。她犀利的语言，果敢的判断，大胆的用药，发自肺腑的正直感，给我留下深刻的印象。经过多方努力，我们请到李老师。
李老师问的病史与我们并没有差别。可是她一回办公室就说：标准的军团菌肺炎！甲强龙80mg，日两次静推。三天后减量，一周后改为强的松口服。抗生素改为红霉素0.6日两次静点。病情稳定后改为口服，多吃一些时候，避免反弹。
我们很惊讶，为什么这么确切？不用化验吗？
李老师笑着说：“你们注意到没有，患者的病史里有这样一段：我可能是喝了毒水才发的病。我有一处闲置很长时间的破房子，这次去住，水管子里开始扑扑冒了不少水汽，后来流出是铁锈水，我接水做的饭，之后不久就发病了。”
我们说：“我们知道这事，可是他也没拉肚子呀？”
李老师说：“知道吗？问题就在刚开始水管喷出来的水汽。军团菌一般就滋生于阴暗潮湿的地方。当外力激发容易形成气溶胶，可以迅速传播。”
啊！原来如此！
李老师接着说：“我每次放水龙头，一定扭过头，不直接吸收第一股气。同时进潮湿房间，修理空调，一定不要被第一波气溶胶喷到。这就基本可以防范大部分的军团菌了。另外，军团菌培养很难，我研究生课题时曾做过这方面的研究，这位患者经济困难，就这样治疗吧。”
有了李老师的令牌，我们有底气了，按图索骥，一周后患者明显好转，胸片也明显改善了，都可以独立上下楼了。由于经济原因，患者出院回家，口服强的松及红霉素。一个月后门诊复查，基本恢复。
这是一例具有神奇色彩的病例。一个高手凭个人能力的力挽狂澜。在科技高度发达，检查及治疗日益同质化的今天，已难得一见。对于病因来源的解释及治疗的大胆，体现了李老师的大家风范，也体现了“大家”对于细节问题提炼的能力，她是我们学习的榜样。
（作者：李伟 浙江慈溪市人民医院 内分泌科）