随着人口老龄化的发展，老年疾病日益受到关注，老年患者成为使用药物的最大族群，机体衰老与致病因素相互作用，致使老年人药物治疗方案更加复杂，并容易发生不良反应。

    用药相关问题（Drug related problems，DRPs）是指药物治疗导致非预期的结果，进而影响了病人预期的治疗结果。老年患者由于年龄导致药物动力学与药物药力学变化，加上老年人容易罹患多重疾病，使用多种药物，因而特别容易出现药物相关问题，导致不良临床结果。

    美国加州大学老年医学系的Michael Steinman及其同事从pubmed等医学数据库中检索1975年～2010年间65岁以上老人用药的相关文献，分析汇总了老年患者用药相关的主要问题。

1.不适当用药(misuse或inappropriate use)

    患者有用药适应症，但是处方药物、剂量、服药频率可以进一步改善以获得更优疗效、更低费用、更少药物不良反应。即尽管某种药物的使用是合理的，但可以用另一种更安全或更有效的药物来取代。比如，对84岁有高血压、冠心病、高血脂、糖尿病等多种慢性病共病患者，严格控制血糖也许弊大于利。即使控制血糖，和其他璜脲类降糖药相比，使用格列苯脲也是糟糕的选择，因为该药有较高可能引起严重的低血糖风险，并且对肌酐清除率小于50mL/min/1.73m2的患者是相对用药禁忌症。

    有报道称老年人发生不适当用药机会高达85%，积极探索与制订老年病的治疗指南、开发老年人慎用药物列表，让医师在处方时避开这些药物，是保证老年人合理用药的途径之一，对药师审方，参考列表也可为医师和患者提供合理化建议。

    目前国际应用的老年人合理用药辅助工具有如下几种，已被证实可以减少老人潜在不适当用药：

比尔斯标准（Beers' Criteria），是老年医学中关于合理用药的一个非常著名的标准。1991年公布后即被国际广泛关注和引用，在1997年和2002年历经两次修订。2002版Beers标准按是否与疾病有关分为两个表，共68个条目。部分药物无论对于何种疾病，老年患者均应尽量避免使用，含49个条目；另外一部分药物在患有某种疾病时应尽量避免使用，含19个条目。列表除了包含药物类别和名称、疾病名称，还包含该类药物不宜在老年人中使用的原因和危险程度。作为老年人不宜使用的药物列表，Beers标准为临床医师提供了很好的参考。 老年人不恰当处方工具（IPET），收录的药物比Beers标准少很多，类别集中在心血管、精神疾病和非类固醇类抗炎药（NSAID），主要在加拿大应用。 老年人潜在不恰当处方筛选工具（STOPP），是爱尔兰科克（Cork）大学附属医院设计制定的老年人慎用药物列表。按系统分为10大类，包含65个条目，每个条目都注明在何种情况下使用什么药物是不恰当的，如在肾功能不全的情况下每日地高辛的剂量超过0.125 mg；有痛风史的患者使用噻嗪类利尿剂；慢性前列腺肥大的患者使用抗胆碱药等。

2.过度用药(overuse)或多重用药(polypharmacy)

    多重用药有两种定义方式：1)同时使用多种药物，文献中常以使用5种以上药物为切点；2)使用不必要的药物（没有用药指征）。因为老人经常伴随多种慢性疾病，同时服用多种药物来控制疾病是必要的，但有研究发现约一半老年患者使用了不必要的药物。同时被多位不同医师处方是造成多重用药的重要风险因素，建议老年人尽量固定一个医师统合用药。

3.未充分用药（underuse）

    未充分用药是指该药物对病人是有益的但却没有使用，如糖尿病人没有使用抗血小板药物来减少心血管疾病；心房纤维颤动患者使用华法令降低血粘度；老年患者在生命最后时间内往往合并抑郁和疼痛，需要进行抗抑郁治疗和疼痛管理；研究显示老年患者维生素D缺乏较常见，对血清1,25二羟基维生素D水平低下的老人，应考虑常规补充维生素D（800国际单位/天），以减少老人跌倒和骨折风险。建议临床医生定期回顾老年患者的诊断及处方，及时更新和改进处方质量。

4.服药依从性（Medication adherence）

    老年患者服药依从性不良发生的比例可达26-59%，患者往往由于各种原因漏服或不能正确服用药物：

    不能按时正规服药的后果是严重的，对急诊就诊的老年患者研究显示，非正规停药后 26％患者出现潜在疾病复发或加重（如心绞痛或高血压），4％患者出现生理戒断反应（如β受体阻断剂和苯二氮卓类药物）。

    建立老年人正确的服药观念，减少药物数量与服药次药，都有助于提高服药依从性。

5.采取措施帮助老年患者临床用药管理

    研究者认为临床医师和药师可以采取多种措施帮助老年患者进行临床用药管理。

首先评估当前的药物使用情况：为真实掌握患者实际用药信息，医生应该要求病人携带目前使用的所有药物（包括处方药、非处方药、维生素、营养剂和中草药），询问患者目前用药方法、使用时间、疗效和出现的可疑不良反应。医生患者共同制定治疗方案，告知患者治疗目标，进行患者教育，及时评估治疗有效性，简化药物处方，改善用药监测等。 提高患者用药依从性：观察研究发现，患者用药依从性随着每日服药次数增加而急剧下降，患者服药频率从每日1次增至每日4次，用药依从性平均从80％下降至50％。因此，临床医师应尽可能减少用药处方频率，如使用长效药物减少患者用药频率，这对有认知困难的病人或认知正常的照护者都有帮助。临床医师应结合患者实际情况使用兼具多种疗效的药物，以减少患者用药种类，比如β-受体阻滞剂对高血压、心衰、心房纤维颤动患者均有疗效，对多种疾病的共病患者应优先考虑。另外对患者进行健康教育、家庭成员或看护者参与（帮助支持、监督和管理用药）、降低用药成本（低廉药物或申请医保）等措施也有助于改善患者用药依从性。 持续监测药物毒性和有效性至关重要。

    调查显示大约1/3～2/3使用血管紧张素转换酶抑制剂、地高辛、卡马西平等需要实验室监测血药浓度以保证用药安全药物的患者，没有进行用药安全性监测，如果临床医生不能确定患者使用药物剂量安全就应该考虑停药。

    Schmader等研究证实，通过多途径的临床用药管理干预可以有效降低患者严重药物不良事件，从0.6到0.4/1000个患者天（P=0.02）。

    总之，由于生理和病理因素，老年人用药具有特殊性，用药过程中需要考虑用药安全性、有效性、联合用药药物之间相互作用以及患者用药依从性。老年患者用药管理较为复杂，要有“医疗守门员”为其把关。减少老年人临床用药相关问题，正确使用药物是老年人健康长寿的重要环节，临床医师、药师应开展研究，更好地评估和改进老人用药管理，医师、药师、病人、家属及医政机构需要共同努力，实现老年患者“最佳用药，optimal medication use”。

（作者：张莉）