治疗“看病贵”的科学思考（二）——以美国为鉴，寻找治疗看病贵的方案

一位美国前总统曾在参众两院联席会议上发表演讲：“成百上千万美国公民至今没有机会达到及享受良好的健康，经济衰退对健康冲击时，享受不到任何保障。”“中低收入的公民，无法享受高收入公民的医疗服务，穷人的健康状态更差，无法得到应有的医疗服务，生活在农村的公民，无法得到与城市公民相当或同质量的医疗服务，现在是改变的时刻了，这些公民应该享受公平的健康及保障。”以上的言论，出自1945年杜鲁门总统之口，他想推动美国全民医疗保障体系（图1）。但他的理想并没有实现，在众多利益集团（其中包括美国医生）的反对下，杜鲁门总统的理想破灭，导致60多年后的美国，成为唯一的没有全民医疗保险的发达国家，近4000万美国公民没有任何医疗保险，许多公民只有等待病情危重时，寻求急诊治疗，更有许多家庭因为疾病而宣告破产。

杜鲁门总统的感叹像在描述我国的现状。我国的医疗保障体系及医疗资源分配存在着较大的不平等，城乡有巨大的差别，农民的医疗保障及质量远远落后于城市。随着城市化的进程，大量流动人口涌入城市，形成了我国独有的流动人口医疗保障的真空区。即使在城市常住人口中，医疗保障也分多个阶层。大学毕业生争当公务员的现象足以证明这一点。一人有病，多家筹资，全家破产的现象屡见不鲜。在我国，应该有数亿人没有充分的医疗保障。

针对美国不合理的医疗体制，一位西方的学者提出一个有趣的论点：当一个人来到人间的时刻是不平等的，有的人漂亮，有的人丑；有的人家庭富裕，有的人家境贫寒；有的人聪明，有的人迟钝。上帝对每个人极不公平。但是，一个优秀的社会，当人生病的时刻，应享受同等良好的医疗保障，体现人人平等。

经过7任总统近百年的努力，2010年3月22日，美国众议院以219票赞成212票反对的结果，艰难地通过了美国参议院的医改修订方案。此方案的通过意味着美国将实现全民医疗保险覆盖。众议院议长佩洛希（Pelosi）称，这个议案的通过，其意义可与1935年的社会保险（Social Security）及1965年的老年医疗保险法案（Medicare）相媲美（图2）。现任总统奥巴马成为了美国历史的创造者，将永载史册（图3）。

Obama竞选纲领的重要内容之一，就是要实施医疗改革，让全国人民享受医疗保障。这一老牌资本主义国家，终于在黑人总统的艰苦推动下，在医疗保障领域，向医疗社会主义迈进了一大步。

我国是大一统的社会主义国家，中央政府有绝对的权利。同时，改革开放为国家积累了雄厚的财力，何时能实现全民医疗保障只是决心问题，能否实现公民平等享受医疗资源，提供中国公民医疗保障，只是勇气问题。

试想，当一切医疗费用均由国家埋单，共和国的公民就不会有看病贵的感觉及抱怨。

享受平等及高质量的免费医疗保障是优秀社会体制的标志及要素，是执政党的执政义务，是共和国公民的一种与生俱来的权利，而不是任何意义上的恩赐或奢求。这一体制的完善，是实现社会和谐及繁荣的基石。

加大医疗卫生投入，覆盖全国人民

如果国家下决心实施覆盖全民的医疗保障体系，应加大医疗卫生投入，着力建立科学的资源分配及医疗开支控制体系。大洋彼岸的美国医疗体系的弊端与我国相似，其医改进程值得我们关注及借鉴。

具有讽刺意义的是，美国虽然是医疗保障体系最不完善的国家，但其医疗开销奇高，达GDP的16%，远远高于其他发达国家医疗支出水平（图4）。美国的棘手问题是如何降低国家的医疗开支，而我国的问题是，国家医疗卫生投入严重不足。据《财经杂志》报道，我国政府的财政收入占GDP的34%，在世界所有的国家中名列前茅，但我国的医疗投入不到4%，严重不足。合理的医疗卫生投入可借鉴欧洲国家的数字，应为GDP的8%～10%。

我国的社保及医疗保障基金来自雇主及雇员共同将近50%的工资数额每月上缴，此基金由各个省级机构管理。在此基金中，国家除了将上市国有股的部分股票纳入，没有直接投入。试想，如果国家将8%的GDP投入医疗保障体系，那将是一个什么局面？（2009年我国的GDP为33万亿人民币）由于地域经济水平的差异，各地缴纳金额及保障金额均不一样。因此，我国应该建立国家统一的社会及医疗保障税，取代各地社保基金，专款专用，实现全国公民平等的医疗保障体制。

提高医生的收入，恢复医者尊严及自律

美国的医生靠诊疗费用提取工资，这样的模式助长了过度检查及过度治疗。美国医生极愿意接受及使用新药及新技术，在获得科技领先美名的同时，还可以大把地赚取钞票，可谓一举两得。个别美国医生还制造了新的病种，如“大腿躁动症”（restless leg syndrome）,为发展新药创制商机。

在我国，医生的法定工资是世界同行中最低的，为了生计，无奈地拿回扣、收红包及四处为厂家讲课赚钱的现象普遍，过度诊断及过度治疗，甚至使用无效药物的现象频发，无形中，增加了医疗开支，加重了医疗负担。同时，医生还要提心吊胆，受社会指责，无法静下心来钻研业务。因此，增加医生的合法收入是控制医疗费用的关键。按照国际惯例，医生的工资应该是同龄公务员的二至四倍。当给予医生足够的经济保障后，他们就会有尊严，不会被轻易诱惑，国家也能将行业规范予以实施，避免曲高和寡，空头支票。否则，很难让一群比非洲同行工资还低的中国医生保持高标准的操守，毕竟经济基础决定着上层建筑。

还要彻底废除举证倒置的医疗事故鉴定体制，重建医患互信的伙伴关系，让医生遵循医疗原则及职业判断实施检查及治疗，避免以免责为目的的不必要的检查，从而减少病人痛苦及节省医疗资源。

当老百姓的看病贵问题解决之后，将国家的医疗费用支出控制在合理的范围内，是医改成败的关键。

合理支配及控制医疗费用

在美国，同样的处方药，价格通常比其他发达国家高出30%至100%，同样的MRI检查，美国的价格高出近3倍。跨国医药公司超过50%的利润来自美国。美国的医疗保险公司均为盈利机构，赚取超过20%巨额利润。

在美国复杂的医疗保障体系内，65岁以上的公民及老兵可享受免费医疗，这两个独立系统有较强的讨价能力，特别是后者，对药品、医疗设备使用及复杂的外科手术均设定较低的价格，并对账单定期审计，对弄虚作假的单位及个人予以重罚，乃至追究刑事责任。因为采取了有效措施，美国老兵医疗保障系统从以前低效、高耗及低水平的怪圈中解脱出来，联机开放了电子病历，产出了大量高质量的研究文章，通过开展比较疗效学研究，提出合理治疗方案，否定低效高耗的治疗手段，合理控制了医疗费用，成为美国医改的模板。

我国作为新兴经济体国家，医药市场发展迅速，人们对健康及生命的重视度越来越强。国际医药跨国公司在第一时间即将其新药在中国同步上市，我国广大病人可享受同发达国家一样的先进医疗设备及药物治疗，我国医生也可与世界同步开展新药的科学研究，发表文章。但新药及先进的医疗设备均价格较高，特别是研发昂贵及生产工艺复杂的生物制剂，大举进攻我国，并从肿瘤领域迅速蔓延到慢性非致死性疾病应用，而价格甚至高于美国。因未纳入医保目录，其使用属于自费，无人管理及控制，将医疗费用强劲推高，给病人家庭造成严重负担。刚刚结束的“第十五届全国风湿病学年会”上，北京大学人民医院报道了有关类风湿关节炎就诊状况的多中心研究，发现，生物制剂的使用人群占总人数的9%，但医疗费用占60%，其中，大部分的生物制剂的使用者为无医保的病人。可以想象，那些从自己口袋里拿出血汗钱买高价药的病人及病人家属，一定会强烈地抱怨看病贵。在厂家的促进下，在全球都作为二线用药的产品，在我国被冠以应早期使用的一线用药，过度治疗的现象在“学术”的推动下疯狂蔓延。

在我国，大量疗效不确切的药物充斥市场，更有些打着“传统药”的外衣，享受着保护，让人问不得也碰不得，稍有疑问，即被上纲上线。那些无用又低害的药物，甚至创造出预防疾病、治疗未分化疾病、保肝、护肾、强心等无科学证据的谬论，利用病人的恐惧心理及医生的善心，通过联合用药浑水摸鱼，掩盖其无能，浪费了大量的医疗卫生资源。国家应有计划地科学评估市面上的常用药以及治疗方案，对那些无明确疗效的药物予以剔除，至少在包装上标示“安慰剂”，切记，安慰剂的疗效可达25%。

医疗保障机构不仅仅要按总量控制医疗费用，还要科学地评判风险-效益比及效益-支出比，指导合理的费用分配。国家应成立“国家合理诊治督导委员会”，强制开放各医院电子病历系统，对疾病治疗的法案实施监控及评估，及时发现过度检查、不合理用药及过度治疗迹象，并予以纠正，定期发放合理诊治公告，对故意违反医疗原则，浪费公共医疗资源，屡教不改者处以重罚，详见“治疗‘看病贵’的科学思考（一）”。

规范医药企业与医生的健康关系

医药企业需要通过医生将其生产的药物处方给病人，医生是医药公司的客户。服务好客户是商业规则中的第一要素。医药公司通过艰苦、漫长及昂贵的研发努力，将药品推向市场，为医生提供治疗疾病的武器，风险极大，实属难能可贵。我国早在20世纪90年代即向全世界开放了中国医药市场，世界上所有著名的跨国医药企业均登陆中国，将医药代表及市场推广的模式同新药一起带到了中国，颠覆了中国医药市场。国内企业纷纷仿效，照猫画虎，走学术推广道路。但学术推广需要水平及耐心，很难坚持，于是乎，包括跨国公司在内的医药企业，选择抄近道，肆无忌惮，将学术会议的展厅办成了大卖场、游戏厅，为旅游冠以学术，周游世界，促进开药。学术会议越办越大，场馆越选越好，但在会议的第一天下午之后，会场内的听众已寥寥无几，大多由医药企业组织游山玩水。在跨国公司本国都禁止的违法行为，却在我国大行其道。近日，美国药物监管部门重罚了数家超适应症推广药物的医药企业，但在我国，几乎可以在每个全国及地方学术会议上，听到厂家授意专家大肆宣传超适应症用药，肆无忌惮，如入无人之境。

为了促进销量，医药代表纷纷走捷径，将学术推广的费用直接按处方量付给了开药医生，公司睁眼闭眼，这些灰色费用在各个环节遭到克扣，因不合法，无法追查，而公司明知其中克扣行为，也无法追究。同时，公司及医生还经常遭到威胁，甚至敲诈。拿此回扣的医生常提心吊胆，生怕在阵发性的整顿中惨遭严打。这是一个可观的数目，比例不低于药品及医疗器械零售价的10%～15%，按我国药品及医疗器械销售额为3000多亿人民币计算，这笔数额应在400至500亿人民币。交易因在暗地进行，国家根本无法实施税收。因此，这是一个国家、医药企业、医生、病人共输的局面，任何一方均想找到合适的解决方案。笔者建议将此费用阳光化，鼓励厂家建立药物再评价及上市后安全性观察基金，对那些为合理用药做出贡献的临床医生实施阳光补贴、合法纳税，实现国家、企业、医生共赢的局面。

建立覆盖全体国民的平等的医疗保障体制是根本解决看病贵的方案，这需要国家决策层的决心，而实施方案及费用控制方法，则需要智慧，更需要一个同心同德的执行团队，要有不怕失败的精神。只要从人民的利益出发，就能得到大众的支持，克服一切困难，建立全民医疗保障体系，实现中华民族的伟大振兴。

（作者：肖飞）