不同于乳腺癌或前列腺癌的筛查，结直肠癌的筛查不仅可以发现癌症早期症状，而且可以预防其发生。1960年，Gilbertsen首次提出息肉切除作为癌前病变切除可以预防结直肠癌。20年后，Vogelstein把息肉到癌症设想为一个循序渐进的过程，并详述了每一步的遗传学改变。结直肠癌有很长时间的潜伏期，这为早期发现和预防提供了足够的时间。因此，研究人员认为通过筛查来降低结直肠癌相关死亡是可行的。

一项Cochrane系统综述总结了9个随机试验，为筛查对结直肠癌发病率和死亡率的影响提供了试验性证据。4个试验显示便潜血试验使结直肠癌的死亡率降低14%，发病率降低5%；5个试验显示乙状结肠镜检查使结直肠癌的死亡率降低28%，发病率降低18%。实验数据证实了大肠癌的潜伏期长，揭示了10年时间里大肠癌的演变顺序，证实筛查可以降低大肠癌的发病率和死亡率。

在这样的背景下，我们来看一下美国50岁及50岁以上人群结直肠癌发病率及死亡率的变化趋势。自1975年以来，美国人群结直肠癌的总发病率降低了近40%，与20世纪80年代的峰值期相比下降了45%。更重要的是，结直肠癌的死亡率下降了一半多。

研究人员认为这种变化趋势是由于筛查起了作用。但美国人群结直肠癌发病率变化之大也提示我们，一定有其他因素参与结直肠癌的发病。任何关于结直肠癌筛查的研究都没有显示筛查能将结直肠癌死亡率降低50%。

更重要的是，这种趋势发生的时间与上述解释不相符。美国人群的结直肠癌筛查在临床中推广很慢。根据美国国民健康调查，1987年美国50岁以上人群只有23%的人在近期接受了结直肠癌筛查。2005年，这个数值上升到了50%。考虑到筛查率缓慢上升的趋势以及其对死亡率预期的延迟效应，很难想象在新千年开始以前筛查能在受筛查人群中起到什么实际上的作用。

如果筛查不能解释结直肠癌死亡率下降的趋势，那么是什么原因导致结直肠癌死亡率下降呢？

研究人员认为有三个可能的原因：

1. 目前结直肠癌的治疗手段比30年前先进很多。手术技术的改进、术前和术后护理的标准化降低了结直肠癌患者手术死亡率。对局部侵犯即淋巴结阳性的患者进行辅助化疗已被证实可降低远期死亡率。甚至远处转移的患者也可切除转移病灶，他们中有四分之一可生存5年以上。

2. 即使没有普遍筛查，癌症症状也可能被早期发现，从而降低死亡率。与过去相比，有结直肠癌症状的患者可获得早期诊断。内镜的广泛使用使可能有癌症症状的患者直接接受结肠检查的门槛降低。20世纪70年代末80年代初和90年代末，结直肠癌发病率增加可能是由乙状结肠镜和结肠镜的使用增加而导致的；而远处转移患者的发病率降低与癌症的早期发现有关，这是降低死亡率的一个重要中间步骤。

3. 结直肠癌的病例数在降低。远处转移结直肠癌的发病率自1975年以来降低了45%。总发病率的降低出现在息肉切除术的预期效应之前。

结直肠癌发病率下降可能与许多因素有关。提倡健康生活方式的人越来越多，这些人更注重健康的生活方式，如多吃新鲜蔬菜水果、少吃红肉、定期锻炼、保证睡眠、少吃腌制食品如熏肉和腊肉等，熏肉和腊肉食用量下降可降低人们摄入亚硝酸胺的机会。胃肠微生物组的改变是另一个可能的因素。抗生素的广泛使用可能使肠道菌群发生了改变，幽门螺杆菌感染率的下降就是一个证据。另外，非甾体抗炎药（包括阿司匹林）的使用、激素替代疗法和他汀类药物可能也起到了一些作用。

这并不是说筛查对降低结直肠癌死亡率没有作用。在过去几年，局部侵犯结直肠癌发病率大幅下降，也有可能是息肉切除术实施增加所带来的预防效果。从2000年到2005年，美国50岁及以上人群结肠镜筛查率从20%上升到39%，筛查率几乎翻了一倍，这或许可以解释这种趋势的增加。

对临床医生来说，关于筛查对疾病变化起的作用应持谦虚态度，不要过度夸大筛查在一般人群中的收益，而忽略了更重要的事情，如健康生活方式对降低结直肠癌的促进作用，研究显示经常吃高脂、少纤维饮食的人罹患结直肠癌的几率高，而偏爱丰富纤维食物的人，其结直肠癌发生风险较低。膳食纤维主要来自天然的蔬菜、水果、谷类及豆类。如蔬菜中的十字花科蔬菜含丰富抗氧化维生素C及胡萝卜素，可抑制致癌物质亚硝胺的合成。而黄色和绿色蔬果中，大都含有丰富类黄酮素，也有助于预防癌症。

高脂食物不但容易引发多种癌症，尤其是结肠癌和直肠癌，也容易引发心血管疾病。研究人员认为，膳食纤维可以刺激肠的蠕动，同时也可缩短食物通过肠道的时间，减少粪便中致癌物质与肠黏膜接触的机会，将大便、毒素尽快排出体外。健康的生活方式不仅能降低结直肠癌发病率，还能降低许多疾病如高血压、糖尿病、肥胖等的发生风险，目前已经有许多研究证明了这一结论。

研究人员认为，夸大结直肠癌筛查的好处可能会使人们忽视结肠镜的“下游效应”和潜在危害。大部分接受筛查的人群都没有患癌症，筛查也不能阻止癌症的发生，并且他们经常因为要监测小息肉而反复接受结肠镜检查。频繁的筛查和结肠镜随访可能会对高龄或身体虚弱的人带来危害。的确是这样，以胃癌为例，自1930年至今，在未采取任何筛查措施的情况下，胃癌的发病率和死亡率下降了近90%。这也是反驳筛查是结直肠癌发病率和死亡率下降主要原因的另一个证据。

(作者：宫健)

参考文献：New England Journal of Medcine 2016;374:1605-1607