关于老年肾病的争议

终末期肾病患者中，老年人占据了很大一部分比例。在英国的透析患者中，25%的患者起始透析年龄在75岁以上。然而，慢性肾病患者中，老年人群进展为终末期肾病的风险要低于年轻人群。来自苏格兰地区一项为期5年多关于慢性肾病的队列研究表明，慢性肾病患者进展为终末期肾病行替代治疗（透析或者肾移植）的风险趋势如下：15岁～25岁人群为14.33/100病人年，而75岁～85岁人群仅仅为0.65/100病人年。据估计，2013年英国有180万75岁以上人群处于CKD3-5期，然而只有1700例该年龄组人群进行透析，比例小于1/1000。需要明确指出的是，CKD患者大多数只是死亡时处于肾功能不全的状态，而死因并非是终末期肾衰竭。其中一个死亡原因是伴随终末期肾病所导致的心血管疾病风险升高。的确，对于早期确诊的CKD患者，管控心血管疾病风险是一个很重要的问题。然而有意思的是，开始透析之后，上了年纪的CKD患者的心血管疾病发生风险即开始明显下降。

按照目前CKD的确诊标准，在16岁～24岁人群中CKD3-5期的比例小于1%，而75岁以上人群中这一比例甚至高达41%。绝大多数老年CKD患者处于CKD3a期，即估计肾小球滤过率（eGFR）在45ml/min/1.73m2～59ml/min/1.73m2，患者不伴有严重的蛋白尿，进展为终末期肾病的风险较低，通常甚至不需要转诊至肾病专科治疗。将eGFR<60ml/min/1.73m2用于判断CKD，是因为这个状态预示着健康年轻成人的肾功能降低了50%以上。然而我们应该注意到，即使是对于健康人而言，随着年龄增长其GFR也是呈下降状态的，那么用一个与年龄不相关的固定阈值就很可能存在给年龄相关正常肾功能下降贴上疾病标签的风险。基于肾脏是人体重要的脉管系统脏器，年龄相关的肾功能下降部分反映了人体脉管疾病风险的升高。

例如，一个有争议的话题是用尿蛋白/肌酐比值>3mg/mmol（微量白蛋白尿）来判断老年人群的CKD状态。白蛋白漏出水平，只是反映了人体整体脉管疾病的状态和内皮功能异常，而不能反映肾脏疾病，因此肾病的负担很可能被高估了。

患者风险分层

对现行慢性肾病分级的支持者认为，对疾病的定义应该是基于患者的风险阈值，而不是基于患者的自然生理年龄。的确，现行的慢性肾病分级系统对患者人群的风险分层是有效的，相对于eGFR在80ml/min/1.73m2的人群，当患者的eGFR小于60ml/min/1.73m2时，所有年龄组患者的心血管事件死亡风险升高。然而，对于老年人而言，与eGFR在80的人群相比，eGFR在45～60的人群心血管死亡风险升高幅度非常小；实际上，年龄75岁的CKD3a期患者的风险与尿蛋白上升在正常（亚微量蛋白尿）范围之内的患者相当。eGFR水平在70～75的年轻患者，相对风险小幅度升高，此时患者尚不满足CKD的诊断标准。

有一点需要深思的是，群体水平上具有统计学意义的轻微风险升高，是否对个体风险有现实意义？事实上，英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南规定了无须考虑年龄因素，eGFR和尿蛋白/肌酐比值应该被用于确定个体的不良预后风险，并且这一点应该和患者进行沟通并达成共识。然而，现在并没有指南对30岁和75岁人群的建议是否存在差异有所关注。对于高龄CKD3a期患者而言，相对于同龄的eGFR水平在80的人群，其终末期肾病的发生风险非常低，但心血管事件的发生会稍微偏高。这对于个体患者的意义目前知之甚少。对于高龄人群，eGFR在45～60的人群和eGFR>60的人群之间，预期寿命的差异几乎可以忽略不计。

至于患者的心血管风险，已经有研究将传统的心血管事件风险因素（血压、血脂、吸烟等）和年龄因素结合在一起综合考虑。

基于胱抑素C的eGFR强调的仍是患者人群风险而忽略了患者个体预后。这一指标在大型队列中已被证实能提高心血管病死率的预测水平。NICE指南推荐eGFR在45～60之间、没有其他肾病证据的患者检测胱抑素C。然而，并没有证据表明在改善患者预后方面胱抑素C-eGFR能提供有价值的信息来提供更好的干预手段。

患者受益

如果说对于诊断为CKD3a期或者微量白蛋白尿的高龄患者，最根本的获益是明确患者较高的心血管事件风险，我们需要反思的是，在做出这个诊断之后，如何有效地进行干预并最终改善患者的预后状况。普通人群降低心血管事件风险的干预措施，包括控制患者血压、饮食以及生活方式，部分高风险人群使用他汀类药物控制血脂。当被诊断为CKD后，虽然近期有指南推荐对于所有成年CKD患者都应该使用他汀类药物，我们也应注意到即使并无任何风险因素，70岁人群在10年内发生心血管事件的风险也会超过10%，其本身也适于应用他汀类药物控制风险。

对于被诊断为CKD3a期同时未伴有蛋白尿的患者，没有什么特殊的干预措施被推荐用于保护患者的肾功能。既不需要降血压，也不推荐肾素-血管紧张素拮抗剂。事实上，高龄慢性肾病患者进展为终末期肾病的风险是很低的。

限制使用非甾体抗炎药、造影剂和其他肾毒性药物的使用，对高龄CKD3a期患者来说是最重要的干预措施手段。然而，对于普通高龄人群而言，也没有必要确认其是否处于慢性肾病阶段和eGFR的值，应考虑避免服用那些肾毒性药剂。

合理的方案

很显然，不同年龄段的个体eGFR相关的风险意义并不相同，因此不同的咨询意见和不同的疾病干预措施因人而异。对于高龄人群，在给他们打上CKD疾病标签前，要更充分地理解他们对这个诊断会怎么看、怎么反应。一个合理的可行性方案，是降低诊断高龄患者为CKD的eGFR阈值标准。例如，对于eGFR在45ml/min/1.73m2～60ml/min/1.73m2但无其他肾病证据的老年患者，可以考虑不诊断为CKD。对于不伴有高风险进展因素或eGFR迅速下降病史的eGFR在45ml/min/1.73m2～60ml/min/1.73m2的患者，没有必要长期监测患者的eGFR水平。

建立一个年龄相关的标准体系，可能更有助于患者个体化精准治疗。所以必须有一条界线，以区分患者是否处于高风险疾病状态。

鉴于目前已经有大量的CKD队列研究数据，将研究重点从确定患者是否处于高风险疾病状态，扩展到对患者进行风险分层也许并不遥远。无论是否给高龄人群贴上疾病标签，他们都应该获得最佳的护理。

(作者：赵永刚)

参考文献：British Medical Journal 2016; 352:h6559