2015年7月,美国众议院以压倒性的优势通过了“21世纪治愈法案”, 该法案是新药开发立法的一个里程碑。包括一个加速“突破性医疗设备”审批流程的政策。加速美国食品药物管理局(Food and Drug Administration，FDA)医疗设备的审批已然成为两党制定政策时优先考虑的方面。法案的通过引起了各界人士的讨论，为此哈佛大学Aaron S. Kesselheim博士及其同事认为法案的执行或许可以从其姐妹项目中借鉴一些经验，FDA曾在其姐妹项目中指定某些新药可用于突破性治疗。

目前FDA在批准高风险医疗设备（如植入式起搏器）通过上市前审批的流程中，通常需要至少1项能够合理证明该设备安全性和有效性的临床试验。由于在临床治疗中一些设备将永久植入患者体内，因此对于侵入性和其他高风险的设备，进行这样的临床试验就显得尤为重要。经由这一审批流程，一些高危医疗设备会被发现其潜在风险，如颅内支架系统就曾在批准上市前的临床试验中发现其包括死亡在内的相关不良事件发生率要高于预期。然而，对于这一审批流程的批评者认为，目前FDA最终批准高风险设备上市前的过程不仅漫长，还耗资巨大。

2014年4月，FDA宣布了一个试点项目，一些特殊情况如：某些用于重症监护或危及生命情况下的医疗设备，可以加快这些高风险医疗设备开发和审批的速度。这些合格设备的开发人员将在FDA指派的一个团队指导下工作，这一项目的施行可以减少这些医疗设备在上市前的数据收集。尽管开展了这个试点项目，但FDA表示对于设备验收的基本标准并不会正式改变。

这个试点项目包含几个突破性治疗所需的药物干预。这些药物是由FDA在2012安全创新法案指定的。若要获得“突破性治疗药物”这一标签，则必须符合用于治疗某种严重或致命性的疾病的标准，并且有初步的临床证据表明该药物能够明显改善现有治疗在“临床上重要终点指标”上的疗效。截止到2015年6月，FDA已经批准超过80种试验性药物作为突破性治疗药物进行研究——这一数字占到此类申请的大约30%，并且最终批准了24种突破性治疗药物上市。

然而越来越多的证据表明,“突破性治疗药物”这一在药物获得临床结果前就被授予的标签，可能会误导消费者，消费者可能会认为这种药物代表了疾病治疗的重大进展。事实上,一些突破性的药物未能实现其最初对于疗效的承诺,这也侧面印证了早期试验所固有的不确定性。例如基因治疗药物Mydicar （Celladon公司)在最初临床研究后被批准作为“突破性治疗药物”投入使用,但在一项2期临床试验中与安慰剂相比，并未显著改善心血管预后结果或降低死亡率。另一起案例中,FDA顾问委员会一致投票认为serelaxin(该药物能重组松弛肽-2以治疗心力衰竭）在2期试验中得到的有限的数据不足以证明其疗效，随后FDA拒绝了其上市申请。

Aaron认为FDA试点项目以及此次“21世纪治愈法案”政策的执行，应该借鉴现有的有关“突破性治疗药物”项目的经验。比如在为项目取名时，为了避免误导消费者和医生，就应该对新项目的名称进行仔细评估。立法者在法案中申明：只有在突破性医药设备与现有疗法相比显示出“有临床意义的”优势后——这一优势最好已通过一项前瞻性随机试验被证明，才建议使用这种突破性疗法。Aaron期望通过制定此类限制，可以确保患者在使用前已经充分了解了使用此类新型高风险医药设备所可能伴随的风险。

可以预见的是，如果法案最终得到推行，那么制造商可能会改变他们的发展方向以满足新的标准。让医疗技术和水平真正获得突破发展，就需要更多的治疗选择，而不仅仅只给项目取个“突破”的名字。

尽管法案的推出伴随着质疑声，但该法案亦有不少的支持者以及相关的成功案例。有研究报道了一种高频脊髓刺激器——用于躯干和四肢难治性疼痛的设备，该设备在2015年通过了FDA标准审批流程，在这项随机对照试验中,这一设备与临床现有的设备相比能更显著地缓解疼痛、改善功能。此外，有研究报道了一种人工胰腺，该胰腺能够连续监测血糖并且注射胰岛素和胰高血糖素。如果最终该项研究能显示出糖尿病患者在使用此人工胰腺后与使用胰岛素泵的患者相比有更好的临床疗效，那么这两个研究都将成为支持法案推行的潜在案例。

加快临床亟需的医药设备的审批速度，这一政策的提出伴随而来的是各界对于其风险与收益的巨大担忧，Aaron认为应该制定FDA现有制度之外的上市后观察政策。尽管FDA可以要求高风险医疗设备进行上市后研究，但回顾性研究发现这些医疗设备制造商往往并未及时履行、其研究结果也并未向大众公开。为了督促制造商及时开展并完成上市后观察试验，Aaron提议国会可以对不按规定进行上市后研究的公司提高处罚力度、或增加对于上市后监测投入的资金力度。事实上，目前FDA对于一些特殊设备有类似的相关条例，例如对于批准用于罕见疾病的医疗设备，若在上市后超过了每年4000名患者的法定限制，那么FDA有权撤销对其的特别授权。因此对于“突破性医疗设备”项目的执行也可以借鉴这种做法，例如制定“日落条款”（sunset clause），所有被批准作为突破性医疗设备的厂商都应签订条款以确保他们会履行上市后观察的政策。

“21世纪治愈法案”所提出的突破性治疗计划旨在加快医疗创新以及让病人有更多机会接触到最新的医疗技术，尽管仍需要获得参议院通过和总统签署才能最终生效，但即使最终获得实施也必须警惕被“滥用”。Aaron认为必须强调严格的上市后监察，并且对那些对于患者健康改善有巨大潜力的创新设备必须要进行严格的限制。

(作者：张欣蔚)

参考文献：Annals of Internal Medicine 2016; 164:500-503