远程医疗管理在心力衰竭中的应用

远程医疗，从广义上讲：指的是使用远程通信技术、全息影像技术、新电子技术和计算机多媒体技术，发挥大型医学中心医疗技术和设备优势，对医疗卫生条件较差的地区及特殊环境提供远距离医学信息和服务。它包括远程诊断、远程会诊及护理、远程教育、远程医疗信息服务等所有医学活动。从狭义上讲：是指远程医疗，包括远程影像学、远程诊断及会诊、远程护理等医疗活动。远程医疗在国外的发展已有近40年的历史，在我国起步较晚。

目前，国内外的远程医疗主要都应用于医疗机构之间的相互协同，而直接应用于医患之间的交流和诊疗仍处于探索阶段。

医患之间的远程医疗，从字面看可以理解为“远距离治病”。事实上，其包括的内容已远远超出这一范围，因为不但包括医生们运用普通的电话线、互联网或高速度的数字线路，在医院、诊所和医疗中心之间传递、分享医疗信息，讨论疑难病例；还可以通过远程医疗系统来了解患者的病情，给出治疗方案或建议；当然，也可以是主治医生与专家之间的一次视频会谈，或者是包括传递X光片、CT扫描结果或核磁共振成像资料在内的一次大型网上实时会诊。

二、远程医疗在心衰诊疗中的应用

远程医疗的早期研究对象是心力衰竭患者。心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。据WHO的统计报告，普通人群中心力衰竭的发病率高达1.3%～5.6%，而且随年龄的增高而不断增加。美国约有500万心力衰竭患者，每年约有55万新增心衰患者，年死亡数为30万。欧洲心血管学会成员国总人口已超过9亿，而心衰人数至少1000万。心衰患者的4年死亡率高达50%，严重心衰者1年死亡率高达40%。

到目前为止，研究已发现与心力衰竭相关的风险因素包括高血压、动脉硬化、糖尿病及其他心脏疾病。医生可以通过远程医疗来监控这些疾病，降低患者的再入院率。

如何管理慢性心力衰竭患者？这是全球卫生保健系统需要面对的一个巨大挑战。随着现代通信技术和科学技术的发展，远程医疗给心力衰竭患者提供了便利。

与传统的医疗服务模式相比，远程医疗技术有着独特的优势：不受距离、天气的限制，甚至是边远山区的居民也可以在家享受到医疗服务；通过远程医疗，医生可以监督患者用药情况、给出治疗建议，有利于疾病的早期干预，防止重大心血管事件，避免相关并发症的发生，从而减少患者入院治疗的需要。

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三、四种心衰远程医疗管理系统

应用于心衰的远程医疗管理系统可以通过计算机和网络实现各种功能，为了方便比较临床研究，研究人员根据常用系统所实现的功能不同，提出了四种最基本的定义：

第1种：非反应性数据收集和分析系统，其主要功能是纪录，并不需要开发完整的远程医疗护理系统。心脏病患者可以通过此系统将检测结果的信息转发给医生/护士，这一系统的不足在于可能导致医生/护士了解到患者的病情信息不同步。

第2种：非即时分析或决策系统，该系统进行数据同步传输，远程医疗中心的医务人员可以识别检测结果的变化。该系统的缺点在于仅在工作日受理信息，如果周末上传病情信息，那么信息传输可能会被延迟。

第3种：远程病人管理系统，该系统提供持续的病情分析和治疗支持，远程医疗中心的工作主要为心内科医生和护士负责，心内科专家也会时常进行指导。

第4种：充分集成远程管理系统，该系统是第3种系统的扩展，侵入性和非侵入性远程检测的设备连接到远程医疗中心。这才是真正能起到远程医疗作用的系统，由于检测的复杂性，需要有专科医生一直在远程医疗中心工作。

四、两种远程心电图监护报警系统

除了以上四种远程医疗管理系统，对慢性心力衰竭患者来说，心电图的远程监护也非常重要。目前心电图远程监护报警系统一般有两种，现分别介绍如下。

第一种是心电BP机系统，BP机系统包括一个类似BP机大小的心电图监护记录单元和通信单元。监护记录单元的功能是对佩戴者的心电图进行监护。当发现心电异常或佩戴者感到不适时，按下按钮，即可记录下6秒到240秒的心电图；然后使用者将监护记录单元放在通信单元上，已经记录下来的心电图就通过接口转换经电话线送往医院。位于医院或诊所的终端一般为一台计算机，能完成一对一的心电图接收、显示、归档等管理功能。

第二种是心电长时间实时监护系统，该系统由一个便携式心电检测仪和一台智能心电实时监护仪器构成。检测仪以无线电方式发送的心电图由智能心电监护仪接收，并对接收的心电图进行实时处理。当异常心电图超过报警阈值时，自动拨号将当时的心电图通过调制解调器实时送往医院。该系统除了具有心电图远程监护功能外，还可以配备血压计实现血压的远程监护。

五、心衰患者远程医疗的研究结果

德国Charité医学院心脏科的Stefan D Anker等研究者做了一项荟萃分析，他们选择了“远程医疗”、“远程医疗监测”、“远程医疗管理”、“远程监控”、“远程病人管理”、“远程病人护理”、“远程病人监测”、“急性、慢性和充血性心力衰竭”等关键词，在PubMed数据库中对发表于2000年6月到2010年6月间的文章进行了检索。

结果发现，与常规治疗的心衰患者相比，接受远程监控的心衰患者心血管事件发生风险相当或更低。其中有以下几个有代表性的研究。

在“Tele-HF”研究中，受试者被随机分为远程监控组（n=826）和常规治疗组（n=827）。在6个月的研究时间内，远程监控组有432例（52%）发生心血管事件，常规护理组有426例（51%）发生心血管事件。与常规护理组相比，远程监控组患者的再住院及死亡率相当（HR=1.04， 95% CI：0.91～1.19，P=0.58），组间无统计学差异。

在德国研究人员开展的“TIM-HF”研究中，受试者被随机分为远程监控组（n=354）和常规治疗组（n=356）。该研究所使用的同步远程监控系统以无线蓝牙设备与个人数字助理为主，通过远程医疗中心进行数据传输。一个三导联心电图、血液压力设备、体重秤50 克的精密仪器组成网络传感器的一部分。心脏病患者用这些设备进行日常自我评估，并将数据传输到远程医疗中心，提供给医生作为判断治疗依据；医生通过传输过来的数据进行判断后向患者提出治疗要求。研究发现受试者总死亡率为8.4%，与常规治疗组相比，远程治疗组受试者的全因死亡率无显著差异（HR=0.97，95% CI：0.67~1.41，P=0.87）。

在“CHAMPION”研究中，受试者均为III期心力衰竭患者，被随机分配成2组。其中治疗组270例，被植入无线血流动力学监测系统，每天可监测到肺动脉压、血压，受试者每天服用华法令，如果未服用华法令就会服用阿司匹林（81毫克或325毫克，每天一次）和氯吡格雷（75毫克，每天一次）一个月，此后继续单用阿司匹林；对照组280例，进行常规医疗护理。结果发现，治疗组和对照组分别有153人和253人因心力衰竭入院治疗。与对照组相比，治疗组因心力衰竭累积入院发生率低（HR=0.64，95% CI：0.55～0.75，P=0.0001），显示出一定的优势。

以上三个研究显示了远程医疗在心衰诊疗中的应用，至少取得了与常规护理相当的效果，为更好地开展心衰远程医疗做出了有意义的探索。

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六、远程医疗在其他疾病领域的应用前景

在针对于具体病种的远程医疗管理系统中，目前开发最好的远程医疗监视系统是针对心脏病患者的。许多研究已经证明，无论对于久居家中还是长期住院护理的病人，这一系统的功效都十分显著。运用远程监视系统，医生可以监测到心衰患者的日常症状，并通过监视器所收集到的资料对患者病情进行判断，告知其进一步的诊疗方式。

除了心脏病，远程医疗监视系统对其他疾病如哮喘、糖尿病等疾病也有帮助。

通过远程医疗监视系统可以直接监测哮喘患者的病情。哮喘患者在家中通过肺功能测量设备自我监测，患者每天将有关数据传输到医院的临床信息系统，医生能够从一个专门的网站中得到这些数据，一旦发现问题，医生会立刻通知护士，并对患者进行对症治疗。

糖尿病患者也是远程医疗监视系统的受益者，利用计算机和互联网向患者提供有关信息，使他们能够完全参与到自己的护理工作中。患者进行自我监测，医生通过远程医疗监视系统了解患者糖尿病控制情况，发现异常后对患者教育并给予治疗。

远程监护和家庭护理技术也是近年来远程医疗非常重要的一个研究领域。远程监护是一种通过对生理参数进行连续监测来研究远地对象生理功能的方法。最早应用远程监护的是美国航天局。这种卫星仪器由士兵携带，用于监护佩戴者的呼吸、体温、心率和其他的生理参数，其作用在于估计受伤者是否活着并可确定受伤者的所在地。

现在的远程监护技术广泛应用于家庭和急救系统中，对家中患者的重要参数进行监测，并在发生意外时实施紧急救助。随着传感技术和远程监护的发展，健康者也会成为家庭监护的监护对象，通过对健康者的生理参数进行监护有助于疾病的早期发现和及时的治疗。

远程医疗技术不受距离、天气的限制，患者可以不出家门就享受到医疗服务，医生也可以通过远程医疗监督患者用药情况，并对病情变化给予治疗建议等。远程医疗技术还将有助于大城市的专家向农村医疗保健中心和小医院的医生提供医疗支持。在一些偏远山区或医疗资源匮乏的地区，远程医疗更有价值。

目前，远程医疗已成为一门发展非常迅速的跨学科高新技术，成为医疗保健服务和医疗救护保障的一种新模式。美国未来学家阿尔文•托夫勒曾在80年代初期这样预言，在未来医疗活动中，医生将面对计算机，根据屏幕显示的远方的患者的各种信息对患者进行诊断和治疗。这样的医疗情况不再是梦想，而是越来越接近现实。随着多媒体技术、计算机网络技术、通信技术的迅猛发展，我们有理由相信全球远程医学将在今后的时间里取得更大发展。

七、远程医疗在中国

我国的远程医疗虽然起步较晚，但进展迅速。鉴于远程医疗所存在的诸多优势，比如实现对医学资料和远程视频、音频信息的传输、存储、查询、比较、显示及共享等，能够在一定程度上保证人民群众及时就医，我国卫生部在新医改方案中强调，要加快医院的信息化建设，希望通过医院信息化建设，用远程医疗的手段来改变医疗技术分布不均的现状。

在这样的宏观背景下，2011年，中国远程医疗联盟（SINOTA）应运而生，这是一个由从事远程医疗的医疗机构、远程医疗技术开发、技术服务、技术咨询、国际技术贸易等国内外医疗机构、科研机构、高等院校、科技公司、技术贸易、投融资机构，按照“平等、合作、互惠、互助”的原则，自愿组成的一个行业性、非盈利性的服务型利益共同体，其管理方为全国卫生产业企业管理协会。

该联盟的宗旨是遵守国家宪法、法律、法规和政策，加强信息沟通，扩大合作与交流，促进联盟成员之间远程医疗技术资源的优化和配置；促进自主创新的远程医疗技术的开发和供给，疏通远程医疗技术交流渠道，繁荣和规范我国远程医疗市场；促进技术与资本及技术与市场的良好结合；提高我国远程医疗的管理水平和创新能力，推动我国远程医疗技术的市场化、产业化和国际化。

SINOTA充分发挥优势医院的医疗资源，采用成熟先进的医疗解决方案，协同全球医疗技术，建立可靠、安全、智能的基础网络平台，提供远程医疗服务。该联盟建立了官方网站，试图与全国同行分析有关远程医疗的信息和进展，其网址为http://www.sinota.org，感兴趣的读者们不妨前往浏览。

其实，早在SINOTA出现之前，全国各地的医务人员也通过各种途径进行了远程医疗的尝试。曾记否，在2008年5.12汶川地震的抢救过程中，第二军医大学东方肝胆医院的军医们就通过网络会诊系统连线专家团队，为地震中的患者进行远程会诊，成功抢救了在当地诊疗水平下无法救治的重伤员（全文见本杂志2009年5月号“网络与医学”栏目文章《视频•会诊•战地军医的沟通无极限》）。

近几年来，随着苹果（apple）系列电子产品在全球的热销，基于iPhone、iPad平台的远程医疗产品也被在积极开发的过程中。值得自豪的是，我国在APP store中的软件开发也不逊色于发达国家。

据报道，2011年，国内某公司开发的远程医疗系统在常州问世。有了这个系统之后，无论何时，无论何地，不需要坐在电脑前，医生只要通过苹果iPad即时浏览高解析医疗图像，通过手势对图像放大缩小，这将大大提高远端医疗判断的即时性与精确度。这更是代表了远程医疗系统发展的新方向，随着更多基于apple平台的医疗应用软件不断被开发出来，便携式的远程医疗产品将为人类的健康事业带来更加美好的未来。

千里之行，始于足下，让我们拭目以待！

（作者：宫健审校：贾玉华）