古语有云：信则灵，不信则不灵。其实都是心理活动在作祟。在药品的临床试验中“安慰剂效应”和“反安慰剂效应”是这句话的最好体现。在以安慰剂为对照的临床试验中，安慰剂会产生与药物相同的疗效，甚至在某些临床试验中安慰剂的效果更好。这种现象称为安慰剂效应。与安慰剂效应相对应的就是反安慰剂效应。反安慰剂效应并不是药物产生的，而是不良事件的产物，会产生负面的影响和期望，甚至会影响临床疗效。目前在常规治疗过程中反安慰剂效应存在的事实已经得到公认。反安慰剂效应和安慰剂效应都是患者心理作用和对治疗环境的不同反应而产生的结果，如语言暗示和过去的治疗经历等等。在反安慰剂效应病例里，患者了解的负面信息和以往不成功的治疗经历会影响患者对治疗结果的期望值。因此，在医生和患者进行临床交流的时候，应该考虑反安慰剂效应，提供给患者有价值的信息，将反安慰剂效应的影响最小化，提高疗效。

    有研究显示反安慰剂效应是治疗过程中治疗效果和患者意识-大脑相互作用的结果。研究显示负面的语言信息能将非伤害性刺激转换成疼痛经历，甚至可以达到与疼痛刺激相当的水平，而且这种负面语言信息即便只出现一次，其负面效应也能持续很长时间。负面期望不仅仅出现在治疗开始之前，当医生告诉患者某些治疗被停止或中断时，也会显著增加患者的疼痛感，且其疼痛感明显强于不知道治疗中止的患者。例如注射吗啡可以用于术后止疼，一旦告诉患者停止使用吗啡，知情后比知情前的疼痛感明显增加。在这项临床研究中，一组患者被告知持续应用麻醉泵直到药物用尽，但是患者不知道确切停药时间，因为麻醉泵是由计算机暗中控制的。在另一治疗组，患者由医生明确告知停止使用麻醉泵。结果，被告知停止麻醉泵的患者受到负面的语言和行为的影响，自述疼痛明显。这些负面的信息不仅改变了疼痛的形式，同时也影响了躯体运动、情感焦虑等多项临床结果。

    在实际临床过程中，传递信息和揭露药品潜在的不良事件是非常重要的，包括一些显著的反安慰剂效应，这已经在一些临床试验中得以体现。研究表明，不良事件的不同信息会产生不同的临床效果。在一项研究中，臂痛的患者被随机分为两组，接受安慰剂丸治疗或者假针灸治疗。在那些接受假针灸治疗的患者中，有多达四分之一的患者报告了至少一种与针刺技术相关的不良事件。其他的一些临床研究也证实存在明显的反安慰剂效应，例如抗偏头痛药物和抗抑郁药物，这些负面反应能导致患者从研究中退组和过早地停止治疗。

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    反安慰剂效应的研究应该更关注于一种交流的方法。在常规临床护理中可以通过这种方法将可能的不良事件告知给患者，减少反安慰剂效应。反安慰剂效应能以负面的方法调整特定治疗结果，正如安慰剂效应是以正面的方法调整结果一样。重要的是，在缺乏安慰剂效应的情况下，反安慰剂效应已经变成常规治疗的一部分。因此，为了能平衡安慰剂效应和反安慰剂效应，在与患者进行临床交流和信息沟通的时候需要注意方法，确保在传达信息的同时使反安慰剂效应最小化，尽量不影响临床疗效。这种良好的平衡还必须考虑到患者的自我管理和处理信息的能力，在此基础之上重新构建一种非欺骗性、鼓励性的信息传递方式。

    以生产过程中要求进行硬膜外镇痛的孕妇为例。在一项研究中，医生在注射麻醉剂的同时以略微不同的表达方式告知生产的孕妇就会使孕妇的疼痛感不同。一种表达方式是“我们将对您的局部进行麻醉注射，你会感觉到局部麻木，但是在生产过程中会比较舒服”；另一种表达方式是“现在你会感觉到像被一个蜜蜂蜇了一下，但是这是生产过程中最疼痛的程度了”。对比这两种不同的表达方式可以发现，与后者相比，以正面和鼓励性信息为主的第一种表达方式可以使孕妇的痛感显著减低。

    在一项研究中，医生告知服用非那雄胺的良性前列腺肥大患者一些关于药品的不良反应，“药品会引起潜在的性功能障碍问题，如勃起功能障碍，性欲降低，射精问题，但是这些不良反应很罕见”，结果被告之药品不良反应的患者的不良反应发生率为43.6%，没有被告知的患者不良反应发生率仅为15.3%。

    反安慰剂效应影响不良反应的发生仅仅是其中的一个负面影响，更大的风险在于会影响临床疗效。在常规临床实践过程中，反安慰剂效应的出现已经证明在治疗开始前给患者传达负面消息会降低临床治疗效果。除了为患者传递特殊的不良事件外，医生还应将正面信息和百分比信息告知患者，避免告知患者负面信息和频率信息，尽量减少治疗过程中患者过度关注于负面信息所造成的反安慰剂效应。有些患者已经形成了一种对任何药物都怀疑的态度，尤其是肿瘤患者。因为肿瘤很难用药物治愈，所以服药的患者多数都是抱着试试的心态，这无疑就是将反安慰剂效应加入到药品的疗效中去，抵消了药物的阳性疗效。这样药物所表现出来的疗效就比药物的实际疗效差，医药企业可能会因此放弃药品的继续研发，医生和患者也因此失去了一种治疗疾病的有效药物。

    在临床实际应用中如果想避免反安慰剂效应，医生不仅应该详细列出药物的不良反应，而且还应该积极地同患者沟通从而减少反安慰剂效应，最大程度地减少患者对药物不良反应的关注程度。此外，医生在选择信息时应该考虑以下两方面因素：患者想知道的信息以及患者已经了解的关于自身病情的信息。在交流过程中充分指导患者并同他们讨论一些有价值的反安慰剂效应案例，以避免负面结果。在交流过程中充分考虑表达信息和反安慰剂效应之间的联系将使各个学科的临床医师受益。最后，临床医生应该确保充分的时间和患者隐私，了解患者的想法和期望，根据患者的需要将信息传达给患者。在知情同意过程中，临床医生应该努力避免将负面的期望带入沟通中，使患者能客观地反映自身感受，评价药品的疗效和不良反应。

（作者：马驰 审校：方笋）