《柳叶刀》杂志上关于资源使用过度与不足的系列文章具有里程碑意义，它吹响了全球改进医疗质量的号角，号召全球各国应按需治疗，进行科学规划；降低不合理、没有作用甚至有害的治疗迫在眉睫。

    全球各国都正在迈向全民医疗保险阶段，但医疗保健的质量也正面临前所未有的挑战。世界上最贫穷的人们只负担得起低质量的医疗保健服务。一旦医疗保健服务出错，他们不再有资源来修复错误造成的损害，浪费在无效或有害的医疗服务的金钱是剥夺其他基本服务的钱。低质量的医疗保健对富裕国家也有危害。很少有高收入国家具有提高税率的政治意愿，但政府投入是一种“零和选择”——公共卫生保健中投入得多，公共教育和公共住房中的投入就会减少。私营企业雇主，作为美国一半的医疗保健支出的来源，也必须权衡好这部分支出与工人工资、资本投资及利润之间的关系。
    医疗保健的质量，一方面是指健康产品与服务的匹配程度；另一方面，指的是对医疗需求的满足情况。只有高质量的医疗保健才能满足患者需要，而低质量的医疗必然无法满足患者需要。《柳叶刀》杂志刊登了4篇文章，这些文章关注了两类医疗服务的质量缺陷：无效治疗的使用过度，以及有效医疗的使用不充分。经过对现有证据的回顾，这些文章的研究者认为必须要把减少使用过度和使用不足作为医疗保健政策的中心。
    Shannon Brownlee及其同事报道的过度使用的程度可能会让许多读者吃惊（Lancet 2017;390:156-168）。例如，研究显示，在中国，有57%的患者接受了不必要的的抗生素治疗；在美国，有16%～70%患者接受了不恰当的子宫切除术；在西班牙，有26%的患者接受了不适当的全膝置换术，这一数字在美国是34%。据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）估计，每年约有620多万的超额剖宫产手术，其中一半是在巴西和中国开展的。有效疗法的利用不充分，尤其是在低收入地区，并不足为奇，尽管其规模更难估计。虽然各临床操作的差别很大，但总体而言，在低收入和高收入国家中，无效且不科学的医疗保健服务约占1/4～1/3，对于特定疾病或手术，这一比例可能还会更高。
    发表在《柳叶刀》杂志上的这些文章所强调的使用过度与不足的问题，让人想起大约30年前美国兰德公司发表的一项意外的发现：医疗保健合理性在不同地区间的差异与医疗保健水平的地区差异并无相关。在美国，医疗保健利用率高的地区和低的地区具有相同水平的不合理医疗。今天，在全球范围，似乎还是如此。
    没有人知道，在一个完美的世界中，消除所有使用过度和不足后，是否会产生净成本节省，或者增加医疗开支。但几乎可以肯定的是，对于高收入国家，尤其是美国，其结果是能够降低开支；对于低收入国家，结果很可能不同。但是，所有国家，不论富裕还是贫穷，过度使用必然排除了有限的医疗资源带来的机会，这被诺贝尔奖获得者政治经济学家Eleanor Ostrom称之为“公共池塘资源”（common pool resources）。对于医疗卫生投入少的国家来说，降低医疗资源的过度使用可能是释放资源以解决未充分利用的最大机会。
    正如Vikas Saini及其同事所说的，医疗资源过度使用由很多社会、经济、政治及心理因素驱使的。研究者将驱动因素归为3类：①资金的流动及其后续对激励机制和医疗整合的影响；②知识的差距、误导的心理倾向和错误的信念；③患者与医疗保健从业人员间的不对等，阻碍了对患者目的和偏好的恰当考虑。这些影响之间是相互联系的。例如，旨在提高收入和利润的医疗-产业联合体（medical–industrial complex），给公众灌输了医疗保健越多即越好的观念（即使实际上并非如此），资助了医疗从业人员的收入与教育（形成了他们的激励机制和信念），控制大量研究经费以评估他们的药物和技术（导致了结果偏倚）。医患之间的权力和信息的不对等，可将双方推向干预主义护理，而充分知情的患者会选择侵入性较小的治疗方式。按服务收费的医疗支付体系及与量挂钩的医院或医生收入，会鼓励过度医疗，同时阻止对临床实践（甚至那些没有什么价值的实践）的怀疑。
    在这样的现状下，需要有胆识的人站出来，解决过度医疗的严重问题。如果政府或者科学团体想通过政策或支付的方式来规定医疗行为合适与否，那么许多现有获益者就很可能做出反击，如谴责所谓的配给医疗、关于临床证据的瘫痪性的辩论、维护专家的特权，甚至是行贿。
    但是，由于浪费程度如此之高，以及无效治疗带给患者严重的风险，全世界的医疗保健系统的领导者理应清楚地指出过度使用的问题，并且支持在支付方式、培训上进行改革，必要时以法规的方式减少过度医疗。医疗质量专家James Reinertsen表示，医疗目标应该是，医生所选择的治疗要有益于患者，且只选择有益于患者的治疗。建立区分有益医疗与浪费医疗的研究基础需成为计划的一部分。
    近年来，WHO、国家机构及多国机构已勇敢地引领全世界来改进两项医疗质量：①提高患者的安全性；②降低不合理的抗生素的使用。现在，应该增加第三项质量目标，即降低过度的无效治疗。
    未来大趋势会在减少医疗资源的过度使用和使用不足这两方面做出努力，这样才能消除增加医疗投入的疑虑，尤其是对于低收入国家。就算是最富裕的地区，也要减少资源的过度使用和使用不足，这样才能有利于资源的合理分配。
    WHO应该指明临床实践中常见的过度使用行为，应该组织一个多国学习网络来减少过度使用，并建立改进当下医疗质量的合作团体。多国资助者、组织和政府需要做好多年努力的准备，来增加评价过度医疗的经验，确定各种过度医疗的类型和模式。
    对研究者和政策分析者来说，在医疗保健支付方式、政策、抑制过度医疗的激励机制上，需要制定有益于患者和社会的基于循证的国际指南，联合多个部门制定一套最佳的政策与支付方式的实践方案，以支持合理医疗。
    《柳叶刀》杂志上关于资源使用过度与不足的系列文章具有里程碑意义，它吹响了全球改进医疗质量的号角，号召全球各国应按需治疗，进行科学规划；降低不合理、没有作用甚至有害的治疗迫在眉睫。
(作者：宫健)
参考文献：Lancet 2017;390:156-168