社会和行为因素影响着人类的健康，但在临床实践过程中，这些决定因素却往往被忽视。一些因素如吸烟和酗酒，通常会被医生所关注，而许多其他因素可能被排除在了医疗实践的范围之外。

美国加州大学旧金山分校的Nancy E. Adler等在《新英格兰医学杂志》发表文章，呼吁临床医生更多关注患者群体的行为及社会因素，更好地针对这些因素采取应对措施，呼吁美国医学会建立起全新的健康行为和社会因素的标准评估体系。

研究者认为，这将促进医学界对行为和社会因素影响健康的深刻认识。而如何获取这些有价值的患者信息，是一个客观存在的问题。对此，电子健康档案（Electronic Health Record，EHR）提供了较好的解决方案。

何为电子健康档案

提到电子健康档案，首先得了解一下电子病历（Electronic Medical Records，EMR）。美国是EMR建设的先行者，经过40 余年的发展，EMR 进入了以共享为基础的发展新阶段。

美国医疗信息与管理系统协会专门对EMR和EHR的联系与区别做了阐述，认为EMR 主要指病人在单个医疗机构内的详细临床记录，由医疗机构管理；而EHR 是指病人在不同医疗机构的临床记录，建立在国家卫生信息网络的基础上，可跨平台、跨地区共享。EMR是EHR的数据来源之一，是实现EHR 的基础。

2004 年，时任美国总统小布什提出，要在2014 年为所有美国人建立EHR，目的是实现卫生信息共享。此后，众多区域级、国家级的信息平台开始建设，EHR 则成为这些平台建设的核心。

如今在美国，有超过70%的诊室使用EHR系统，该系统可以让用户获得和存储有关社会和行为因素标准评估的数字化信息，使其为医生、患者、卫生系统和研究人员所用。

社会、行为因素对健康的影响

越来越多的研究发现，社会和行为因素——如低收入、教育水平低下、缺乏锻炼、精神压力大等，与关节炎、哮喘、糖尿病、心血管疾病等诸多慢性疾病的发病、病程进展以及死亡相关。

许多研究已表明，吸烟和社会隔离等社会和行为危险因素对血压等临床指标的影响甚至超过了遗传。那么，如何获取这些有价值的社会、行为信息，了解其对健康的影响呢？EHR提供了较好的解决方案，并得到了较为广泛的应用。

EHR可 有效采集影响患者健康的社会和行为决定因素，为改善临床医疗和医学研究提供有效的数据支持。但是，缺乏有效、系统的信息采集方法阻碍了信息应用的进展。临 床医生有自己的一套确定关键因素和评估这些因素的方法，比如引导患者对自己的社会关系和生活情况进行叙述，从中进行挖掘和深入了解。标准评估体系的应用， 为有效确定关键因素提供了便利，这些因素可以为进一步完善诊断和治疗计划提供参考。

标准体系的建立

由于行为和社会因素对健康存在切实的影响，为了给患者提供更好的治疗，九个联邦基金发起人要求美国医学会召集由社会科学家、临床医生和信息专家组成委员会，确定可以纳入EHR的行为和社会因素。

委员会回顾了有关社会和行为决定因素影响健康的文献，确定了与健康关联最密切的因素。委员会将重点放在该评估体系的实用性和可行性，制定了一个简洁、标准化的测量模板，包含了在临床实践中已被广泛评估的4个领域（种族、受教育程度、财政压力、心理压力）和另外8个领域（抑郁状况、体育锻炼、吸烟、饮酒、社交状况、亲密关系、居住地址、人口普查所在地区的中位收入）。

每项因素都由一个或多个问题组成。例如，评估患者抑郁一项的题目为：过去的2周中，以下2种情况，您是否频繁发生？①很少有做事情的兴趣或乐趣。②出现情绪低落、沮丧或无望。

这些问题可以由医生提出，或由患者直接回答在电子或纸质问卷上，将这些信息纳入电子健康档案可以改善治疗、临床转归以及人群健康。

建立标准体系的意义

首先，它可以使诊断和治疗获得更高的精度。例如，仅仅依据Framingham风险评分，会导致对社会经济地位低下的人群心血管疾病的漏诊，如果结合患者的社会经济地位信息，将有助于减少这种偏差，更好地对高危人群进行预防性治疗。

其次，可以促使医生更有效地进行医疗决策。有了准确的病人信息，如经济状况，临床医生可以更好地与病人沟通，选择更合适的治疗方案。

第三，可以帮助临床医生识别风险因素，如抑郁症和烟草使用。这样可以及时发现患者的疾病风险、提高疗效以及提高术后恢复的可能性和速度。比如说，可以更好地识别和治疗抑郁症患者、可以加强慢性病如糖尿病的管理、可以加速冠脉搭桥术后的恢复。

第四，可以促使临床医疗团队向公共卫生部门或社区机构求助，以帮助解决患者的经济困难或家庭暴力等问题。

第五，可以扩大卫生系统的能力，使其调整服务方法以便更好地满足人们的需求。例如，随着这些决定因素和临床数据信息的使用，可以把高危患者和各种不同类型的治疗管理项目更好地匹配起来。或者启动一些新的医疗服务，比如，如果确定患者群体中“社会隔离”已成为一个普遍问题，就可以对这些患者开展医疗拜访、提供团体性的支持。

第六，可以将EHR中存储的病人信息，如社会条件、行为风险以及传统的临床、实验室和影像学资料等开放给研究人员。EHR中的信息已经被越来越多地应用于研究。

获 得社会和行为因素的信息往往需要花费一定的时间和精力，然而，这些因素通常通过病人自述获得，其中一部分也只需在最初进行评估，因此，信息的采集对医生的 临床工作影响甚小，而如何有效地利用这些信息却更具挑战性。如何应对这些影响健康的行为和社会因素，可能需要重新梳理现有的医疗临床分工和工作流程，比如 应该由谁来与病人讨论这些敏感问题？哪些干预措施是可行的？在这一过程中，临床医疗团队中的成员需要经过必要的教育和培训后，才能做出适当的决策。

总之，使用EHR获得的收益将远超成本，广泛使用HER将增加医疗实践中的临床协同工作能力、减少信息交流障碍、避免冗长的信息采集过程。

病人的EHR中包含对社会和行为因素的简单评估，可以提高病人的健康意识，建立有效的临床医疗、公共卫生和社区资源协同工作机制。未来如果开展一些新的有针对性的激励机制，将有望促进EHR供应商将美国医学研究院推荐的评估方法设计到他们的产品中，以便临床医生依据这些有价值的信息，为患者提供更好的医疗服务。

EHR在中国

近年来，我国的EHR也在不断摸索和发展，官方颁布的《健康档案基本架构与数据标准》中，给出了明确的定义：“健康档案”是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。“病历”是医疗机构对门诊、住院患者或保健对象临床诊疗、指导干预的卫生服务工作记录。

EHR是智慧医疗的基础，EHR系统完全建立后，人们的健康信息将更简单、更快捷、更安全地被计算机管理，减少物理资源的消耗，扩展传播途径，提供更系统的管理方式和查看方式，人们将更好地管理自己的健康。

我国互联网（智慧）医疗已经历探索期，现已步入启动期，很快将进入高速增长阶段，其模式也不断清晰完善。根据IBM 提供的数据，仅上海市一个地区的卫生信息系统，每天就可生产1千万条数据，并已建立起3千万电子健康档案，每天调阅1亿次，信息总量已达20 亿条。

在政策方面，2015年，国务院办公厅正式发布了《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015年～2020年）》，其中提出：到2020年，要实现全员人口信息、电子健康档案和电子病历三大数据库基本覆盖全国人口的目标，并实现信息的动态更新，全面建成互联互通的国家、省、市、县四级人口健康信息平台，并积极推动移动互联网、远程医疗服务等的发展。

无论是从医学的发展、技术的进步还是政策法规的支持，互联网+医疗的模式都已经形成，医疗行业在信息化的浪潮下迎来了自己的“大数据时代”。经历了摸索期的中国医生和互联网专家们，一定会在智慧医疗时代大有可为。

(作者：张莉、贾玉华)

参考文献：New England Journal of Medicine 2015;372:698-701