过度医疗负担笼罩全球

过度医疗是一个世界性难题，非常复杂，很难说清楚。

过度医疗是指在医疗过程中，不恰当、不规范甚至不道德，脱离病人病情实际而进行的检查、治疗等医疗行为。包括过度检查、过度治疗、过度护理等。

过度医疗的定义虽然很明确，但在现实中很难界定。因为临床医学很复杂，每个患者的情况都不一样，即使是同一种病也可能有不同表现，同一种病的不同时期表现也不同。目前，对过度医疗的判断没有一个具体的量化指标，而是由医生根据自己的经验和水平来决定的。

在美国，每年过度诊断和测试 所带来的费用约在2000亿～2500亿美元。肺部CT扫描、常规心电图及心脏压力测试等都有过度使用的现象。一些医院和医生为了避免漏检造成过失，并出 于想增加收入的目的，常常会为病人安排过多的检查项目。过度医疗不但会导致医疗系统资源浪费，更会对患者造成不必要的身心伤害，如X线检查有增加罹患癌症 的风险。

在许多发达国家，X线钼靶检 查乳腺癌就是一个常见的过度筛查。乳腺X线钼靶检查本身就是可能致癌的电离辐射，尤其对于那些有BRCA1/BRCA2突变的人。另外，X线钼靶检查存在 假阳性和假阴性的问题。一旦被诊断为乳腺癌，医生无法区分哪些需要治疗、哪些无需治疗，只能统统进行治疗。结果，那些本来无需治疗的患者也接受了治疗，而 抗肿瘤治疗的副作用通常很大，导致患者的生活质量下降，甚至寿命缩短。研究人员Barratt称，通过X线钼靶检查乳腺癌一定要向患者告知利弊，并平衡风 险和收益。Van den Bruel及其同事开展的一项研究发现，面对相同的关于癌症筛查的风险和收益的信息，英国大众的选择差异性非常大。一些人即使在潜在获益很大的情况下，也 不愿意接受检查。而另一些人则愿意接受检查，他们认为，相比癌症本身带来的伤害，癌症检查所带来的伤害是可以接受的。

哥伦比亚大学经济学教授 Arvind Panagariya称，过度诊断还可能是不同诊断标准造成的，比如，营养不良。世界卫生组织推荐的判定营养不良的身高和体重的标准大多是针对发达国家 的，这个标准其实并不适合亚洲人群。由于遗传、环境，文化、地理因素等不同，发达国家和不发达国家的营养不良标准也不应该相同，如果不发达国家应用了发达 国家的营养不良标准，则不发达国家营养不良人群会增加，从而导致过度治疗。

事实上，全世界许多国家都存在过度医疗的问题，这是每个国家都面临的挑战。

过度医疗在中国

我国的过度医疗现象同样普遍。医生与患者的交流越来越少，患者看病没说两句话，医生就已经开好了药，让患者直接去取药，医生开药、开化验单越来越多，这也许不是个人问题，它折射出的是现行医疗体制的种种弊端。

究其原因如下：

1）医生的自我保护

医生在治疗过程中，要保留证据，证明自己的医疗行为是得当的，这需要通过一些客观指标来反映，如此就需要做很多可能并不必要的检查。

2）利益驱动

这方面的原因谈论得最多。在以药养医的体制下，医疗服务价格低廉，医院通过药物获得收入，维持运营和发展，必然导致药物过度使用。

医生合法收入过低，部分医生通过回扣谋取私利，也催生了过度医疗、抗生素滥用。一个普通医生门诊挂号费10元，专家挂号费14元。这种贬低医生知识技术价值的医疗价格体系，也是催生药物过度使用的主要原因之一。

医院需要过度医疗带来的丰厚 利润来填平国家财政补贴的数额与支撑医院生存和发展的需要之间的较大空缺。医院通过管理机制使过度医疗成为“合法行为”，如按科室收入完成情况来分配奖金 和工资，科室和医生增加诊疗的项目、增加诊疗次数、提高用药档次，都可以获得更多的经济收益。

3）患者自身的问题

患者（家属）缺乏医疗知识、某些观念错误以及对医疗抱有的非理性想法，都是过度医疗行为发生和存在的土壤。

有的患者缺乏正确的用药知识，观念错误。比如，普通的感冒，有些患者来医院坚决要求输液，医生反复解释仍无法说服患者，有的患者甚至因为没给输液而对医生大打出手，在很多人心目中，输液是效果好、疗效快的好方法。

有的患者或其家属不理解某些疾病目前无法根治，对治疗效果抱有过高的期望。比如癌症晚期患者，从医学角度来看，一般晚期恶性肿瘤合并转移后就属于无明显治疗价值的患者。而现实中，患者家属的坚持往往使一部分恶性肿瘤患者陷入过度治疗的误区。

有的患者缺乏医学知识，将正常的生理现象误认为是疾病，对医生的告知将信将疑，忧心忡忡，辗转不同医院，甚至寻求不必要的治疗。

有的患者不知道某些检查对自身也是有害的，要求进行不必要的检查；甚至不知道治疗目标在哪里，盲目地认为贵的就是好的，急于求成，要求医生用“好药”。

4）市场化机制

医 疗的市场化机制是过度医疗的根源。在市场经济的背景下，政府曾经对于公立医院是否是公益性质的发生了认识偏差，不仅对公立医院的投入少，还出台了一系列政 策措施鼓励医院的经营行为，客观上推动了医疗市场化。以药养医，医务人员的收入与经济效益挂钩等现象，就是在这样的环境中成为了医院管理的基本方略。至于 拿“红包”、吃药品“回扣”、借开单拿提成等违规违法行为，此类事件虽然在理论上从来没有得到认同，但是一直未曾停止。

市场化机制把医患双方推到了经济利益对立的地位，迫使医生扮演着双重角色：救死扶伤的天使和卖药、卖检查的生意人。

在现行体制下，医院要赚钱，赚钱就要扩大规模，扩大规模要有资金，资金靠贷款，还贷款就逼迫医生进一步赚钱，而医院、医生赚钱的办法就是卖药、卖检查。换言之，是现行体制导致了医患双方的冲突。

借鉴国外医改经验

英国的全科医生制度在20世纪六七十年代并没有建成很好的体系，但政府意识到建成高效的全科医生制度意义重大，于是投入了大量财力开始建设全科医生制度。英国的各种改革总结起来就是提高全科医生的工资和地位。20世纪90年代，英国政府将全科医生的工资提高了将近一倍，另一个重要措施则是增加全科医生在医疗经费使用方面的决定权。根据2013年的统计数据，全科医生系统仅用了不到8%的医疗经费，就解决了90%以上的医疗服务。

美国研究人员Helen Macdonald和Elizabeth Loder称，恰到好处的药物是最好的治疗，这需要患者和医生真正合作、彼此信任，双方都认识到药物的益处和可能带来的风险。

目前，对过度医疗干预方式的研究不多。一项对加纳（非洲西部的一个国家）的研究显示，降低疟疾最可靠的方法就是让每一个发热患者服用抗疟药，但这必然导致过度治疗。研究人员称，如果商店出售快速诊断试剂，帮助发热患者确诊自己是否患有疟疾，则可以减少过度治疗。

过度医疗是我国的一个难题，也是医疗改革亟需解决的问题之一。

我国的医疗改革任重而道远，如何减少过度医疗，如何减少医疗暴力，如何重塑医院形象以及保护医生的尊严、维护患者权益，如何让百姓看得起病、看得好病，是我国医改设计者和执行者必须思考和解决的问题。

(作者：宫健、高石)

参考文献：British Medical Journal 2015; 350:h1095

British Medical Journal 2015;350:h1163

British Medical Journal 2015;350:h1217