全球经济在过去20年间经历了迅猛发展，医疗经济也呈现同步扩张趋势。经济合作与发展组织（Organization for Economic Co-operation and Development，OEDC）2008年发布的数据显示，美国、法国、加拿大等发达国家的医疗费用在GDP中所占比例分别为16.4%、11.1%和10.3%。以美国为例，医疗费用占GDP的比例从1970年的7.1%上升到1988年的 10.9%，1990年～2000年间维持在13%左右，近10年间逐渐上升至接近17%。医疗费用快速增长的原因来自多方面，包括社会人口老龄化、医疗服务价格过高、第三方付费制度造成医疗资源浪费以及卫生体制复杂导致政府监管成本巨大等。医疗费用的巨额开支已经影响到美国政府的偿债能力，医生也被迫重新审视治疗措施选择的合理性。医生作为临床一线工作者，其诊治决策直接影响医疗费用的高低，他们同时还要平衡疗效和成本之间的关系，履行为患者进行“合理”、“符合伦理道德”的治疗的义务，这为医生的临床决策带来一定困难，有时甚至要在治疗和控制费用之间做艰难抉择。
2002 年，美国内科基金会、美国医师协会和欧洲内科医学联盟共同发起并倡议《新世纪的医师职业精神——医师宣言》（《Medical Professionalism in the New Millenium: A Physician’s Charter》），旨在规范医生的素养，提高新世纪医生的专业化水平。中国医师协会于2005年正式签署该宣言，加入推行《医师宣言》的行列。该宣言提出医师专业精神的3项基本原则：将患者利益放在首位的原则、患者自主原则和社会公平原则。同时明确了构成现代医学精神的10条职业责任，其中一条指出，医生需要在有限的医疗资源下，根据患者情况制定个性化、药物经济学价值高的治疗方案。但是，在以患者利益为先的前提下，医生如何在维护患者利益与节约医疗资源之间寻求平衡呢？
医生面临的困境原因来自两方面，首先，近几十年来，药物如生物制剂和抗肿瘤分子靶向制剂、医学成像技术以及外科手术器械技术迅速发展，为临床医学带来前所未有的技术革新。与此同时，人们也不得不面对一个严峻的现实，这些新药或临床技术当中，绝大多数效果与现有水平持平，只有很小一部分真正具有革命性创新，可有效改善病情或降低死亡率。新型诊疗手段和药物的费用往往非常昂贵，但是由于患者个体反应不同，它们的疗效和临床价值在不同患者身上存在较大差异，在实际应用中需要医生根据经验和对患者情况的判断进行选择。此外，对于那些临床价值较高的医疗技术而言，患者必须经过仔细的筛选，确定其属于适应症人群之后才能运用。而在实际临床工作中，医生往往会忽略这一步骤，这些技术被不加区别地广泛应用于大多数患者，造成不必要的浪费。
其次，随着私人或公共医疗保险的覆盖率不断上升，目前全美超过90%的医疗费用都是由第三方保险公司支付，投保人不承担或只承担少部分医疗费用，这种情况导致一种“看病不要钱”的假象。加上新型医疗手段的发展带来更多治愈疾病的希望，使投保人倾向于获得更多优质的医疗服务，也造成医疗资源的浪费。一些新型抗肿瘤药物月平均花费数千美元；外科手术动辄花费几十万美金；非侵入性成像技术可为临床诊断的确立提供有效信息，但是费用也与日俱增。据统计，美国患者接受磁共振检查的平均次数是加拿大患者的3倍，没有证据证实，如此巨大的差异归因于两国患者医疗状况的差别，亦或是这种差异导致两国医疗卫生水平的不同。
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究竟什么是“合理”的治疗？一名有责任心的、合格的医生应该怎么做？
对美国的医生而言，如果医疗保险的覆盖率没有目前这么高，他们必须考虑患者的经济条件，在医疗手段不具有良好药物经济学价值的情况下，可能许多医生就不会为患者进行昂贵的治疗。从另一角度而言，对治疗费用不敏感是美国医疗保险体制的一个特点，这种特点允许医疗保险机构愿意为各种治疗买单，对临床研究发挥促进作用，催生出许多新的诊断与治疗方法。患者则期望进行尽可能全面的检查，获得最大的健康利益，甚至不考虑治疗费用的高低。因此，从维护患者利益的出发点考虑，以及为了规避医疗事故风险，医生往往也会要求病人做一些“不必要”的检查。医生可能意识到某项正在考虑的治疗措施性价比并不高，但是出于各种原因，包括维持患者对他的好感，防止自己被起诉，或者对“患者利益首位原则”的严格遵循，他们会认为放弃治疗是“不合理的”甚至是“不道德的”，仍然对患者实施相应的治疗。
目前，如何为患者选择“合理”治疗这一困扰医生的问题已成为社会关注的热点。一些政策专家认为，只有减少患者的医疗保险，让患者负担更多的医疗费
用，才能有效解决问题，然而实际情况并非如此。许多对设置起付线（deductible）和按金额共付费用（co-payment）政策最热心的倡导者也承认，需要为患者支付的医疗费用设置一个年度上限，超过这个上限的部分再由医疗保险支付。在上限额度的具体数值上人们目前尚未达成共识，但就美国家庭目前的平均水平看来（拥有大量债务且资产很少的家庭），他们所能承担的医疗费用不超过5000美元。但现实数据是严峻的——5%的人占据了约50%的医疗支出，说明医疗方案的选择是不平衡的，那些昂贵的治疗手段往往都是运用于医疗费用超支的患者身上。
控制医疗费用的另一方案是减少风险大于收益和不必要的医疗服务。这种看似可行性很高的措施所节约的费用实际上并没有达到预期水平。医生们可能更加关注究竟该如何判断医疗手段的必要性？每个患者的个体反应性都是不同的，对一个个体无效或有害的治疗可能会挽救其他患者的性命，医疗是一个充满太多不确定性的行业，医生无法准确预测个体对治疗的反应和判断治疗手段的必要性。
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另外一种情况是，对整个群体来说，某些医疗措施的收益小于花费，但是由于存在个体差异，对于某些特定的患者，这种医疗措施很可能利大于弊。那么，在什么情况下才能开始或停止实施这些医疗措施？医生此时的选择受多方面因素影响，包括对其他医生行为的猜测，或者在可能有效的治疗方案与性价比高的药物之间进行对比，判断其经济效益和医疗后果等。如果医生的收入按服务计费且患者拥有开放式不限额度的医疗保险，医疗过程就会倾向于多多益善的情景，那些性价比较高的医疗措施的应用将会大大受限。这种情况下，受益者显然不是医生。相反，如果一名医生只负责特定人群的医疗服务，医疗保险有一定限度，他/她会更加重视医疗成本的控制，积极主动使用成本-效益比较高的药物。当他/她的行为扩大至整个医疗团队，大多数医生主动关注治疗措施的成本-效益比时，由此节约的大量资源可被重新应用于这一特定人群。以加拿大为例，加拿大实施全民医保，但由于其国内医生的处方预算是有限制的，医生会在处方时主动进行评估和决策，使得该国在医疗健康方面的总体支出只占美国的55%，由此节约的费用用于特定人群的医疗。因此，当医生的处方在一定的预算的约束下，并针对某一群特定患者的时候，他们会更加倾向于选择药物经济学价值更高的治疗方案，医疗花费才能得到有效控制，获得医生与患者的双赢。这就契合了哲学家康德所定义的“合适”，当所有医生都这么做了，所有病人才会受益。
区别于美国医疗和保险体系中市场力量发挥的主导作用，中国的医疗体系和医疗改革以政府主导为主。我国国家医疗保障虽已覆盖了12亿人口，但仍然是低水平覆盖，医疗卫生投入不足GDP的2%，平均每人的支付额度仅为200元人民币。另外，由于政策偏倚、资源配置不均使医疗资源向主流医院倾斜，城市社区医院、县乡级医院发展速度远滞后于三级综合性医院，患者向大医院过度集中增加看病难问题。临床医疗措施和费用结算监管机制不到位，使得诸如“患者死亡后还在收取治疗费”的事件近年频频被媒体曝光。疾病规范化诊疗路径不完善、医患关系紧张和患者对医生的不信任，使医生在看病时考虑的首要问题是自我保护，从而导致过度检查和过度治疗，增加医疗费用。看病难、看病贵是医患冲突的根源，三者互相促进形成恶性循环。可以说，中国医生面临的“合理”治疗问题，在很大程度上归结于上述医疗体制的弊端，政府须正视隐藏在医患矛盾表面之下的本质，平衡资源配置，促进中小型医院的发展和患者分流；提高医生待遇和保护医生的权益；优化基本医疗保障体系，降低个人支付比例；积极促进临床诊疗路径的制定和实施、监管，才能从各个层面改善医疗现状，从根本上促进“合理化”医疗的进程。
（作者：方笋）