目前，临床上对于慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）的常用治疗方案是采用血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）来阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，通过控制血压和蛋白尿，为患者提供长期的肾脏和心血管保护。基于多项临床研究结果的治疗指南建议：蛋白尿高于1.0克/日的CKD患者血压应控制在125/75 mm Hg以下，或者以蛋白尿低于1.0克/日为独立目标，而单独使用ACEI类药物时往往达不到这个理想状态，需要加入其他的干预方式。

    为了探索在已经使用了最大剂量ACEI类药物的基础上如何干预才能取得良好的疗效，荷兰格罗宁根大学医学中心（University Medical Center Groningen）肾脏内科的Maartje Slagman等开展了一项多中心交叉随机对照研究。试图了解低钠饮食、ARB类药物或“低钠饮食+ARB”三种干预方式对非糖尿病肾病CKD患者血压和蛋白尿的影响。

    52位来自荷兰的非糖尿病CKD患者随机入组，基础给药方式均为ACEI类药物（莱诺普利40 mg/d），在此基础上增加干预方式，按照药物分为阳性对照（加用ARB类药物缬沙坦，320 mg/d）和安慰剂对照，饮食方式则分为低钠干预（每日摄入Na+50mmol以内）和日常饮食（每日摄入Na+200mmol）两种。所有患者按照用药和饮食的不同干预方式分别交叉组合分成四组。药物干预为双盲法，饮食控制为开放式。

    经过为期6周的干预后发现，低钠饮食组患者的平均尿钠排放量为106mmol/d，显著优于正常饮食组（184mmol/d），P<0.001。在治疗后的平均残留蛋白尿指标上，与“ACEI+日常饮食”组（1.68g/d）相比；“ACEI+ARB”组明显降低（1.44g/d），P=0.003；“ACEI+低钠饮食”组显著下降（0.85g/d），P<0.001；“ACEI+ARB+低钠饮食”组在四组中下降得最为明显（0.67g/d），P<0.001。这个结果意味着：相比之下，“ACEI+低钠饮食”的干预方式使CKD患者的蛋白尿降低了51%，与“ACEI+ARB”组（降低了21%）相比疗效更佳（P<0.001），与“ACEI+ARB+低钠饮食”组（降低了62%）相当。

    在血压的指标上，与“ACEI+正常饮食”组的平均收缩压（134mmHg）相比；“ACEI+ARB”组无显著改善（131mmHg，P=0.12）；“ACEI+低钠饮食”组显著降低（123mmHg，P<0.001）；“ACEI+ARB+低钠饮食”组为121mmHg，亦有显著疗效（P<0.001）。相比之下，“ACEI+低钠饮食”的干预方式使CKD患者的收缩压降低7%，与“ACEI+ARB”组（降低2%）相比疗效更佳（P<0.001），与“ACEI+ARB+低钠饮食”组（降低9%）相当（P=0.14）。

    对于已经使用足剂量ACEI类药物的非糖尿病肾病CKD患者来说，低钠饮食比加用ARB类药物对控制血压和蛋白尿的疗效更好。这提示广大医务人员要加强健康教育，提醒CKD患者控制饮食中食盐的摄入，患者家属们也有责任来督促饮食控制的进程，这将有助于患者的康复。（编译：贾玉华）

参考文献《British Medical Journal》2011;343:d4366