战争，“绝好”的创伤实验室

在阿富汗美军基地，既是海军麻醉师又是医学研究者的丽莎•奥斯本少校谈起了她的工作：“我曾有一名因简易爆炸装置而受伤的病员，你无法相信他所遭受的伤情，即使在这工作时间较长的资深军医，也被他的伤情所震惊，他失去了双腿以及整个臀部，但仍然活着，能够自主呼吸。”对于大多数人，这一幕只会让人感到恐惧，但对于丽莎•奥斯本来说，这是一个来之不易的案例回顾。她说：“如果是几年前，像他这样的伤员肯定会死，现在他能够活过来靠的是一系列快速干预措施，包括新型止血带、新的药物和血液制品。”这些新方法来自于伊拉克和阿富汗战场的医学研究，通过名为“联合作战伤亡研究小组（Joint Combat Casualty Research Team，JC2RT）”的军事计划进行，丽莎•奥斯本少校是该计划的副主任。

其实从多方面讲，战争是创伤医学研究完美的实验室。某天，几十甚至上百名伤员通过直升机运送过来，其中简易爆炸装置对他们造成的危险最大，因为它往往是烧伤、弹片形成的深撕裂伤以及冲击波造成的脑外伤的复合体，而这种创伤在和平地区几乎是遇不到的。由于这些病人都是军人，所以他们有受伤前和受伤后的详细健康数据。许多从战场上得到的医学研究成果被广泛运用于急诊医学。然而战场又是情况最混乱、最危急，压力巨大的地方，要做科研，难度可想而知。丽莎•奥斯本说：“有时必须记录下所有医学数据，我曾看见一个小姑娘用笔在一张沾满血的纸上，尽量记录下所有数据。现实就是这样，除非你经历过，否则你体会不到这有多么困难。”

在战场进行科研的困难还不止这些，如关于JC2RT计划的争议不绝于耳，包括来自于记者的指控，他们认为研究者在未得到伦理审核和足够安全保证的情况下，在战场进行试验性治疗，这是拿士兵的生命冒险。

战争促进创伤医学发展

当一颗子弹或一块弹片进入体内后，时钟就开始嘀嗒嘀嗒走动，创伤医学把它叫做“黄金时间”，如果在时间窗内，就可以挽救伤员的生命。死亡可能在几分钟、几小时或几天内降临，绝大多数重要治疗措施必须立即进行。丽莎•奥斯本说：“战场是一个令人惊奇的研究环境，每一次战争都把创伤医学推向前进。”第一次世界大战，由于救护车的使用，能够迅速把伤员从前线送到医院，挽救了许多人的生命；第二次世界大战开始大规模使用抗生素；朝鲜战争开始在血管外科运用修复和移植手术；越南战争开始运用便携式放射设备和通气设备。

而到了伊拉克和阿富汗战争，医学遇到了新问题。英国皇家陆军高级军医Col. Martin Bricknell说：“目前的困难是研究审核非常严格，想要审批通过，比以前难多了。这也就使得好点子要最终变成临床应用要花更长时间。”JC2RT创建于2006年，目的是简化这个过程。JC2RT是一个8人团队，起着看门人、监督员的作用。研究课题由来自军队各分支的研究者们提出，但这些研究项目常不能通过审核，主要的问题是可行性。奥斯本说：“写这些研究计划的人并没有去过战场，所以并不了解实际情况是否允许他们这样研究。”

另一个问题是实验医疗设备的使用。她说：“根据联邦法规，如果你要使用这些设备，就必须征得患者的知情同意。”但是绝大多数从战场送过来的伤员昏迷或者意识不清，不能征得其知情同意；即使他们意识清醒，也无法有效地进行知情同意。

如果某个研究计划通过了预审，它还必须得到位于马里兰州德特里克堡的美国陆军机构审查委员会（institutional review board，IRB）的复审，该复审过程对任何一家研究机构都是一样的。奥斯本说：“如果IRB在6个月内未通知研究者，那么研究计划肯定未通过。我们尽力不让这种情况发生，但还是有未通过者。”到目前为止，大约有100项研究计划通过复审，已到战场实施研究。他们都利用美国军队联合战场创伤登记（Joint Theater Trauma Registry，JTTR）数据，该登记系统不断更新伊拉克和阿富汗创伤病例数据。JTTR目前有4万名伤员的病案记录，包括医学观察、治疗和治疗结果等。其中大部分研究都取得了对现有治疗方法的渐进改善。但也有些研究推翻了现有的创伤急救模式，其中一个例子就是输血方法。

有些伤员病情很重，需要大量输血，甚至有时输血量达到自身血量的5倍。标准输血方法是首先输浓缩红细胞（放置在生理盐水中），稍后加入其他血液成份——含有血小板和凝血因子的血浆。奥斯本说：“如果你等待输入凝血因子，你会发现你总是落后，因为当你不断输入红细胞时，却发现红细胞从伤口不断涌出。” 基于JC2RT研究，现在对重症伤员的输血方法已改变：对于需要极大量输血的伤员，应立即给予等量全血，包括全部凝血因子。该输血方法把伤员的死亡率从65%降低到了17%。

另一个基于JC2RT研究的戏剧性改变是如何处理损伤。奥斯本说：“7年前，我们习惯于关闭伤口。”而现在，JC2RT的研究给出了新的处理方法：“当伤员送过来时，我们发现有些伤口不关闭是至关重要的。因为如果关闭伤口会引起严重感染和败血症。”相反，应该结扎血管、保持伤口开放几天，并用生理盐水冲洗。还有些其他问题得到了解决，其中之一是骨筋膜间隙综合征（compartment syndrome）。组织层与层之间不断积聚的液体使组织间压力升高，当血流被阻断后可能导致截肢甚至死亡。JC2RT的一个研究测试了通过检测组织中氧量的减少来提前判断受伤肢体的压力。另外，JC2RT的研究还对脑创伤诊断进行了探索，如使用超声波测量眼内压，从而诊断脑创伤。

由于精简了过程，那些研究成果可以马上就用于战场。奥斯本说：“对于一般医学研究，从第一次试验到临床应用，这一过程通常要等上10年。但对于我们，这一过程只需要半年。”这无疑能拯救更多生命，但同时需要严格的安全性审核。

严重指控

战争时的医学研究历来备受质疑，其中最臭名昭著的例子是第二次世界大战时德国和日本军医拿囚犯做试验。2002年美国国防部命令：禁止拿战犯做人体试验。所以JC2RT禁止拿被拘者做试验，即使试验根本无害。然而，尽管如此，JC2RT研究项目已经招来不少争议。

2009年，《巴尔的摩太阳报》的一篇报道被广为流传，据称，研究人员在伊拉克和阿富汗做着违背道德行为标准的研究。文章称：“数百名士兵和海军陆战队员正在接受有风险的治疗，该治疗方法未经证实且不大可能产生什么疗效。” 监管JC2RT的德克萨斯州圣安东尼奥美陆军外科研究所副司令员、美国空军中校托德拉斯穆森拒绝对此发表评论，他仅仅说：文章反映了医学研究者内部“严厉而适当的学术讨论”。

现行创伤医学研究伦理程序标准的设计者，威斯康星大学麦迪逊分校的生物伦理学家Norman Fost，回顾了大量同行评议文献和美国食品药品管理局的文件，还与奥斯本进行了交流，最后Fost做出结论：没有哪一个违反论理的研究未被严格审查，但质疑并不奇怪。他说：“世界上几乎没有哪种疾病或治疗方法在找到最好途径前不经过激烈反对。”哈佛医学院的生物伦理学家Daniel Wikler同意：没有违背伦理的明确证据。加州大学创伤外科医生Peggy Knudson也持同样的观点，她曾在伊拉克当过军医并参与过JC2RT研究，她已把伊拉克/阿富汗试验的治疗方法用于她所在的医院。

（作者：陈照奇）