药品是特殊商品，直接作用于人体，与人的生命安全和身体健康息息相关。根据药品的安全性、有效性原则，依其品种、规格、适应症、剂量及给药途径等的不同将药品分为处方药和非处方药。其中，处方药是必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配购买和使用的药品。在多数国家，处方药不允许在大众媒体上刊登广告，因此如何针对医师进行促销也就成为处方药销售的关键所在。
美国德克萨斯大学加尔维斯顿医学分部医学人文研究院的院长Howard Brody教授和新泽西医科和牙科大学的Donald Light教授发现，新药上市后厂家会通过各种市场推广策略促进产品的销售并努力延长产品的生命周期，其中存在的“负相关获益法则”（inverse benefit law）解释了药品营销是如何影响医生处方并损害患者用药安全性的（Am J Public Health. doi: 10.2105/AJPH.2010.199844）。该法则称，一个药物的风险-效益比同其商业推广的力度成反比。从某药物治疗中获益最大的是疗效确切且风险最低的患者。然而不良反应事件却对所有接受该药物治疗的人群都是公平的、全覆盖的。药品公司经常会使用的一种营销模式是将原本经科学证明适用于某一特定患者群的药物行销到更广泛的人群，尽管这一药物对更广泛的人群并不太适用并且安全性更低。该法则列举了药品常用的营销策略以及对医生处方决策的影响，提示医生应根据患者实际情况及药物的特性独立做出处方决定，不应过度受药物市场推广影响，以免使患者用药风险增加。
基于循证医学证据只有一小部分人能使用某药物，药企营销部就想方设法扩大适用人群，以下是药物市场推广常用的6种策略：
1. 降低某疾病的诊断标准
如降低2型糖尿病和慢性肾病的诊断门槛。诊断门槛的降低意味着，如果医生根据降低了的诊断标准处方降糖或预防慢性肾病的药物，那么将有越来越多“未真正达标”的病人接受不必要的治疗。我国开展的一项糖尿病流行病学调查结果提示9%的国民患糖尿病，加上潜在人群，数量高达14%。这使得中国成了糖尿病预防类药物的巨大市场。但荟萃分析显示，此类药物可增加超过40%的心血管意外风险。而将这一有争议的药物用于预防糖尿病，后果难以想象。
又如，美国肾脏病基金会制定了以肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）为线索的慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）定义，将CKD分为五期。按照此定义，包括中国在内，世界各国的CKD患病率高达10%～13%。而I期及II期的CKD无明显不良预后，更未增加终末期肾病的风险，同时昂贵的药物治疗仅减少不到10%人群的CKD分期升级，造成了巨大的医疗资源浪费。
此外，就类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）而言，其诊断的标准一再改良，将更多未分化关节炎的病人纳入诊断，将一些自限性的关节炎病人按RA处理，导致过度诊疗。甚至有学者提出以药物预防RA的观点，颇为危险。
2. 使用替代终点（surrogate end point）
以临床结局（如心肌梗死、中风、死亡）测量受试者的实质性临床受益，这就是临床终点。替代终点是一项实验室测量或体征（如血糖、血压），用于代替直接衡量受试者感觉、身体机能运转或存活的有临床意义的终点，替代终点可以反映临床终点并与临床终点有关。采用临床终点来评价临床试验效果，往往耗时长、需要大量人力物力，而且，对于高死亡率疾病(如心律失常、心力衰竭及肿瘤等)的临床试验而言，若坚持使用临床终点，则会延误病人的病情。而利用替代终点很可能会降低临床试验的样本量并缩短时长，从而降低成本，还能降低受试者对供试品发生不良反应的几率。例如，在心血管疾病试验中，血压和胆固醇标准通常被当做替代指标，而实际临床终点则为心肌梗死和死亡。
但近年来国际上许多大规模多中心前瞻性双盲安慰剂对照临床试验结果均表明，不少治疗手段对临床替代终点的影响并不平行反映该手段对病人预后终点（outcome end point)的影响，并且一些对临床替代指标有明显“治疗效果”的药物，可能增加病人的死亡率，使病人的预后恶化。
3. 夸大药物安全性
一些厂家会夸大基于少数病人进行的安全性观察，市场推广人员会鼓励医生对病情较轻的病人处方药物，由此造成潜在的风险。
罗格列酮属于噻唑烷二酮类（TZDs）PPAR-γ调节剂，作为降糖药，FDA于1999年批准其用于2型糖尿病患者。为了市场推广，该药物所属公司隐藏了有关的安全数据，通过策划并最终在《Circulation》上发表了一篇名为“改善2型糖尿病患者心血管疾病风险”的论文，声称罗格列酮具有降低2型糖尿病患者体内心血管疾病生物学标志的作用。但上市后安全性观察发现，罗格列酮具有过高的特别是心血管源性的死亡率。作为对该数据最为激烈的反应，美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会于2008年10月22日一致宣称，在糖尿病治疗的任何阶段都不推荐使用罗格列酮。
4. 夸大疗效
当新药临床研究发现总体疗效并不优于价格便宜的对照药物，但一个亚组疗效优于对照组时，市场推广人员可能会强调后者，宣传新药疗效优于目前的治疗药物，达到宣传目的。
例如，环氧合酶-2抑制剂尽管一开始被宣扬作为止痛剂比非甾体抗炎药胃肠道出血风险低，但随后证实其效果并不比老的非甾体抗炎药好，胃肠道出血风险也只是稍稍低了一点，并且使心血管风险增加。
5. 创造新疾病
创造疾病是近几年才出现的新词，意为将人类本身的日常状态及问题定义为需要治疗的医学状态及问题，同时，医生及其他医学专业人员对其开展研究、诊断、预防或治疗的过程。创造的新疾病就在我们身边，并给社会带来巨大负担，如社交恐惧症、糖尿病前期、高血压前期，从而扩大了用药人群，然而这一人群用药后临床受益有限，但却面临潜在的药物风险。Peter Conrad教授曾分析指出，仅就已知的12种“创造疾病”来说，2005年在美国就造成771亿美元的支出，占美国同年医疗总费用的3.9%，超过了心脏病（567亿美元）及肿瘤（399亿美元）领域的花销。
同时，“创造疾病”大有将风险因素当作疾病来诊断及治疗的趋势，除了浪费医疗资源及产生药物不良反应，更有误导的恶果。统计显示，乳腺癌过度筛查增加了31％的外科手术（乳腺局部病灶切除术和乳腺切除术）。乳腺癌放射性治疗可以对人体造成伤害：有研究显示与右侧乳癌相比，左侧乳癌放射性治疗可能使接受治疗者罹患心脏病和肺癌的风险加倍。
6. 鼓励超适应症用药及不合理用药
众所周知，超适应症用药不受法律保护，但为了扩大用药，厂家会通过组织继续教育活动、邀请顶级医生分享超适应症用药经验，推荐临床应用；厂家推动起草超适应症用药的治疗指南，就说明书以外的可用药疾病达成共识，作为临床用药的依据。曾有报道，美国心脏学会制定的指南中，有数十处专家建议不合理，循证医学证据不足。美国肾脏基金会制定的指南中，将透析病人的血红素治疗目标定为13克，超出FDA批准的说明书中12克的上限，结果导致心血管意外及血栓风险显著增加。
制药业是国民经济中一个重要且特殊的行业，涉及国民健康、社会稳定和经济发展，与人类的健康息息相关。我国医药行业在高速发展中也出现了一些不和谐的现象，药品生产企业尽管获得了快速的增长，但企业间的竞争也越来越激烈，为了抢占市场份额，各种不正当的竞争手段充斥市场。虽然如此，不可否认的是处方药的营销模式、营销策略是制药企业最关键的发展战略之一，处方药的营销创新是制药企数不断适应多变的医药市场环境，获得持续、长久发展的动力所在。相关部门应深入研究企业的营销策略，针对性地解决问题，在促进企业发展的同时，保障人民的健康。
7. 疗效不确切的药物
有研究显示，美国市场上1/3的药物疗效不确切或被不适当使用。我国的情况则更严峻。我国有大量的传统药生产厂家，多以其产品“安全”为借口，大肆推广，价格奇高，这些产品因从不单独用药，很轻易地将所有发生的不良反应归罪于其他产品。殊不知，药物的最大毒副作用莫过于无疗效、延误病情、消耗社会资源。在商业推动及伪科学的蛊惑下，这类产品的销售额往往还在行业中处于领先地位。
为了对抗“负相关获益”， Howard Brody和Donald Light建议治疗指南的写作应仅限于没有商业利益的团队。开展药物试验和比较疗效学研究的应该是中立机构如国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）或医疗健康研究与质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）。此外，应该通过限制药企对临床指南的影响减少“新疾病”的创造。应该通过避免医生与药企销售代表见面减少药企不当的营销行为，而现在美国94%的医生都没有这样做。
以上建议对我国也不无裨益。中国的药品生产企业也需要寻找新的推广模式及新的处方药营销思路和手段。相关部门也要重视我国处方药的消费特点和处方药市场的特殊之处，必须充分考虑生产商、医院、医生和病人的需求，制定合适的规则，创造多赢的结局，而不仅仅是提供“创造疾病”、“超适应症用药”的土壤。
（作者：赵伟红）