2013年，美国美国医疗保险与医疗补助创新中心（Center for Medicare and Medicaid Innovation，CMMI）发起了“医疗改善捆绑支付”（bundle Payments for Care Improvement，BPCI）计划，支持者们希望该计划能通过“捆绑”支付全部医疗服务项目来控制医疗成本。这种模式似乎是一个不错的选择，的确，这一举措减少了全关节置换术的医疗保险支出，但BPCI对内科疾病的影响，还知之甚少。

然而，美国华盛顿大学的Joynt Maddox KE等人研究发现，对于BPCI最常选择的五种内科疾病，捆绑支付并不能很好地发挥作用，即未减少支出。

这五种内科疾病为充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）、肺炎、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）和急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。研究人员计算了每次医疗服务（住院及出院后90天内）的成本，并比较了加入BPCI的医院和未加入BPCI（对照）的医院。

与基线相比，干预期间（2013年至2015年）每次医疗服务的平均支出（约2.4万美元）仅下降了几百美元，无论是BPCI医院，还是对照医院，而且不具有统计学差异。BPCI医院与对照医院之间，也未发现统计学差异，也就是说，无论是否参与了BPCI计划，两者医疗保险支出随时间的变化，并没有什么差别。此外，研究人员也没有发现干预医院和对照医院在临床复杂性、住院时间、出院后30天/90天内急诊科使用或再入院，或者入院后30天/90天内死亡率方面存在差异。简而言之，对于这五种常见的内科疾病，捆绑支付对成本或临床结局都没有影响。

研究人员不知道为什么“捆绑支付”在全关节置换手术中是成功的，但在内科疾病上却不成功。也许，要等待更长的时间，才能看到捆绑支付对更广泛疾病的影响。全关节置换手术是预先计划好的事件，整个临床过程相当规范和一致，并且只有一名外科医生对患者的整个临床过程负责；而内科疾病则遵循完全不同的过程，患者通常是非计划入院，从急诊室值班医生，到后来的心脏病专家、内科医生、肾病专家、物理治疗师、药剂师等，整个过程缺乏一个关键人物，该临床过程的极度复杂和碎片化或许解释了“捆绑支付”的失败。

“捆绑支付”只是美国正在试验的一系列创新政策之一。通往更好政策的道路将是漫长而曲折的。研究人员希望在此过程中发现更多更有效的治疗，最重要的是，同时控制成本、改善结局。（作者：黄希瑶)

参考文献：New England Journal of Medicine 2018;379:260-269