每年有将近5万美国人死于重度创伤出血。这类死亡病例有很多是发生在年轻、有活力的人当中的，因此这个数字意味着在生产寿命上有近200万人年的惊人损失。最近的研究显示，采取措施、延缓控制出血，尽量减少加重出血的因素和缩短止血的时间，可以预防部分患者死亡，但还需要更多的研究。因为多数死亡病例发生于受伤后2小时内，所以重度出血是一个对时间最为敏感的事件。

人们已经采取了许多不同的方法来解决这个棘手的问题。Bickell等在一项涉及躯干穿透性损伤的里程碑式的研究中证实，在城市中，术前不给予晶体溶液要优于以晶体溶液为主的治疗。快速运送这些患者是非常重要的，甚至可以由警察而不是由急诊医疗服务机构来完成。此外，对于手臂或腿部严重出血的患者，院前应用止血带是安全有效的。

但是，对于那些有钝器伤和需要长时间运送的患者呢？对于这些患者，预防进一步出血，失血替代及加强身体止血途径的选择方案还很少。军用抗休克裤（旨在增加近端灌流，同时限制持续出血）被证实是无效的，甚至是有害的。最近，复苏终点联盟（Resuscitation Outcomes Consortium）评估了院前晶体溶液和胶体溶液复苏的各种方案，但是这项研究因为无效及可能会伤害没有接受输血的患者而被提前终止了。然而，在近期的《新英格兰医学杂志》上，研究人员在一项院前直升机急救血浆试验（Prehospital Air Medical Plasma，PAMPer）中报道，一项常规干预措施：院前血浆复苏，能提高正在出血和有出血性休克风险患者的存活率。

当然，在受伤后尽快对出血患者进行止血复苏，从直觉来说是有意义的。在第二次世界大战期间，院前常规给予冻干血浆。不幸的是，在很多情况下，这种“野战血浆”是唯一能给予的血液制品，并且被证明还不足以挽救处于重度失血性休克患者的生命。近期，出现了一种“损伤控制性复苏”（damage-control resuscitation）的概念，其中血浆、血小板和红细胞以几乎相同比例输注，而不能止血的晶体溶液则尽可能减少。这种方法能改善运送至创伤中心且存活的患者的预后，这就引出了一个问题：是否可以在运送期间开始“损伤控制性复苏”。

近期的一项研究显示，在直升机运送至医院前，给予血液制品对生存率是有益的。在这项随机对照试验中，230例生命体征不平稳的患者在其他复苏液体使用前先给予2个单位的血浆（血浆组），271例生命体征不平稳的患者在抵达创伤中心前仅接受院前的晶体溶液或晶体溶液+红细胞（标准治疗组）。血浆组的30天时死亡率显著低于标准治疗组（23.2% vs 33.0%，P=0.03）。血浆输注不会延缓转运至创伤中心的时间（血浆组42分钟，标准治疗组40分钟），并且加上2个单位的血浆，血浆组的血浆与红细胞比例接近1:1，与损伤控制性复苏的原则一致。27个空运基地的医务人员安全地执行了血浆输注，并且很少报告不良事件。因此，基于两个治疗组之间死亡率的差异，对于院前血浆输注，每治疗10名患者，就有可能多存活一名患者，而且很少会造成伤害。

血浆相对便宜，然而，还存在院前给予血浆的后勤挑战。血浆需要冷藏和密切监测温度，还必须考虑产品的有效保质期。已解冻的新鲜冰冻血浆，就像上述试验中所使用的，其保质期约为5天。这么短的保质期会增加浪费的风险，需要更频繁地补充库存。作为一种替代方案——不冻液体血浆（never-frozen liquid plasma），有26天的保质期，可以缓解这些问题。冻干血浆不需要冷藏，有2年的保质期，在资源匮乏地区和大规模伤亡情况下，这是一个有吸引力的选择方案。最后，冷冻全血保质期有21天，并且有提供血小板和氧气的好处，这使得它可能是院前复苏的理想产品。虽然这些不同的替代产品还在研究中，但PAMPer试验已经证实院前给予血浆的收益和安全性，而这应该能激励创伤中心的医务人员和空中医务人员认真考虑是否执行这一可以挽救生命的治疗方案。

（作者：王敏骏)

参考文献：New England Journal of Medicine 2018;379:387-388