临床医生的工作时间在世界各地引发了很多争论，监管者试图在医务人员的疲劳风险与维持生产能力和降低医疗成本的需要之间找到平衡。最近一项针对麻醉学员的全国性调查发现，疲劳仍然是一种危险，对此，《英国医学杂志》就这一话题进行了辩论。

已有确凿的证据证实，疲劳的工作者往往更容易做出错误的决策，反应缓慢，错误理解数据，忽视重要信息，并且不会质疑那些不安全的东西。历史上，医生工作时间一贯很长，在一些国家，医生轮班时长的管制还是很松散的。《欧洲工作时间条例》（European Working Time Regulations）或许在管制疲劳风险方面走得最远，但他们侧重于每次轮班时长和平均总工作时间。医生可以选择不执行部分规定，而且指导方针允许从业者对某些类型的工作（比如：培训、私人执业和通勤时间）打折执行。在那些安全至上的其他行业，他们更注重疲劳的累积效应，在评估风险时，更多考虑工作的模式和对休息时间的精细管理。相比这些行业的从业人员，医生显然处于更大的疲劳所带来的风险中。虽然医生接受与飞行员、公共汽车司机不同的训练，并拥有不同的经验，但他们都有着基本相同的生理条件。

疲劳的危害

疲劳是一种多系统疾病，能影响生理和认知。在工作场所和实验室中，疲劳效应已被各种观察性试验所广泛研究。疲劳对认知的影响包括：注意力不集中，运动不协调，反应时间缓慢，记忆力减退及更频繁的注意力涣散。疲劳的人会犯更多的错误，在工作中受伤更频繁，并且会被卷入（或引起）重大安全事故。疲劳会增加冒险行为。每隔几个小时连续休息15分钟可以克服由于疲劳所造成的工作表现下降；人们在夜间工作时可能需要更频繁的休息。

来自工业的教训

工业数据（主要来源于采矿业和制造业）表明，与8小时轮班相比，工作10小时轮班会使事故或受伤的风险增加13%，工作12小时轮班会使这些风险增加27%。清醒17小时后的认知受损程度相当于血液酒精浓度超过醉酒驾限值的程度。风险是可以累积的：之后每上一个夜班，风险就会上升，当第四天连续夜晚轮班对比第一天时，该风险可升高6倍。年龄是一个决定疲劳恢复的重要因素；客观的性能指标，比如：反应时间，从35岁起会急剧下降。虽然人们确实感到自己是疲劳了，但对于功能障碍的自我评估是很差的。

在所有的运输模式中，疲劳是能引起安全事故的已知最大的、可预防的原因。当调查事故时，会常规考虑乘务员的疲劳状况；临床调查者已经表示，“如果对教学医院内患者医疗事故进行分析，临床医生的疲劳将几乎肯定被认为是一个导致事故的因素”。

医生的疲劳现状

低年资医生的观察性研究显示，疲劳对各种性能指标具有很大的影响，包括：反应时间和诊断能力。疲劳的学员更容易被针刺伤。在一项针对1366位一周工作时间≥40小时的医生的调查中，超过五分之二的低年资医生报告了疲劳相关的工作失误。在2个重症监护病房（每个拥有10张床位）进行的一项随机研究发现，在降低每周的轮班时长和减少的工作小时数后，错误明显减少了。在不同的人中，严重睡眠不足的影响是有差异的，直接将疲劳与主要不良结局（比如：死亡率）联系起来的数据是缺乏的。一些研究报告，严格控制工作时间能改善安全性，然而其他研究显示，收益很少，甚至没有。疲劳的危害不仅存在于医院，有数个研究已经发现，在工作轮班结束时，医生所发生的道路交通事故更多。有关疲劳的数据是相互矛盾的，我们还不知道，当疲劳被良好管控时，员工的情况是否会得到改善。

不像运输工人，很少有比较医疗卫生从业者轮班研究，也几乎没有任何观察休息影响的研究。这也包括了最近发表的研究，如：FIRST试验。这项试验将美国的外科培训计划随机分为限制轮班时间或更灵活的工作时间。研究显示，更灵活工作时间组的患者预后不劣于限制组。限制轮班时间为每班16小时（第一年住院医）或28小时（第二年及以上），轮班之间间隔8至10小时，每周工作时间不超过80小时。灵活工作组被允许不用执行这些限制规定。值得注意的是，本次试验中限制组轮班时间超过了《欧洲工作时间条例》。如果在12小时风险就已增加，那么比较16小时和28小时轮班的研究就只是比较疲劳的工作人员和更疲劳的工作人员。

较短时间的轮班需要更频繁的轮换，并且一些证据表明，这可能会增加错误率，令人放心的是，FIRST试验没有发现与限制工作时间所需要增加轮班交接有关的安全缺陷。

但并不是所有的医疗工作都是这样。比如，通常麻醉师在一个手术开始和结束时工作量是最高的，但在维持麻醉期间一般对生理和精神的要求是较低的。尽管如此，他们仍必须时刻保持警惕。这种低节奏的时期很可能会损害他们保持警觉的能力。对于同一个病例，外科医生将更多依赖于心因操作技能（psychomotor skill，在练习的基础上，一旦形成某一手术操作技术，只要动作刺激出现，就能自动按某种规则或顺序完成一系列动作反应），虽然心因操作技能受到睡眠时间的限制，但是相较认知技能，其更可能耐受疲劳。工作任务的性质也有相关性。与常规过程相比，在危机情况下更容易保持警惕性，但是许多医疗工作都属于危机情况之外的安全工作。

在控制疲劳和确保临床医生接受足够量的培训之间，存在一个内在的紧张关系。但是，学习是一个积极的认知过程（也会随着疲劳而恶化）。研究已经探索了减少工作时间对工作场所教育机会的影响，并且发现没有任何差异或在操作技能上有所改善。

法律和文化

严格管控已用于安全至上的其他行业的从业者：航空公司职员、海事人员、任何从事公路运输的人员以及公共服务车辆的驾驶员都不能选择退出这些规定。在部分运输行业中，法律不允许司机在没有45分钟不间断休息的情况下开车超过四个半小时。诸如测速仪之类的设备可以用来监督遵守情况，不遵守规定的司机将面临失业。在大多数国家，飞行员都被限制了工作时间，每次飞行只能有7个小时；至少每6个小时可以强制执行30分钟的休息时间。在安全至上的行业中，如果从业者自己开车，上下班时间往往也被计算在轮班时间中；在工作场所待命（being on-call）和培训也可被视为工作时间的一部分。

相比之下，医生的工作时间在全世界范围内都相对不受监管。欧洲对医生工作时间实行了一些全世界最严格的规定，限定工作人员每周平均工作时间不超过48小时，最长轮班时间为13小时，每6小时必须不间断休息20分钟。目前还不清楚这些规定在医疗卫生行业中是否被严格执行；工作人员也可以选择不遵守这些规定，在某些情况下，医生会默许或被积极鼓励在休息日或夜班后工作。很少有论文会关注工作中的休息，但事实证据显示，许多医生要么根本不休息，要么利用这些时间来完成行政工作。这与其他行业完全不同，在其他行业中，有足够的休息时间可以提高工作效能和安全性；在许多行业中，休息时间不由员工自行决定，而是严格被强制执行的。此外，在临床实际环境中，确实存在规定往往只适用于初级工作人员，而高级临床医生的工作时间则很少受到监管或不受管制。

基于证据行事

似乎存在一种假设，当然这不是基于证据，即医学培训能让一个人更有资格克服疲劳或就风险作出自己的判断。正如Michael Farquhar在对麻醉学员的调查中评论的那样，这是“可怕的”。对于所存在问题的严重性，人们的警惕性或反应太少了。在医疗的疲劳假设中，文化规范（cultural norms；社会所赞同或认可的行为规范、信仰和价值）起到了明显更重要的作用，它不仅会影响个人行为和国家或组织的政策，而且会影响在该领域所进行的研究类型，因此也会影响所获得的证据。接受传统系统培训的临床医师，认为24小时轮班和每周工作80小时以上都是正常的，可能很难接受其他行业认为的“13小时轮班都是不职业的，甚至是非法的”。

René Amalberti及其同事说，“要变得超级安全，可能需要医疗卫生行业放弃传统，一些专业人士错误地认为，这些传统对于他们的工作是有效、有利和愉快的”。要改变这一文化观念的另一个重要障碍是医生的自我假设，即他们应该能以一种其他人所不能的方式来克服疲劳。
反对进一步缩减工作时间的一个论点是医疗行为会变得更为碎片化。轮班时间缩短可能会增加换班时的错误率，但对于这一问题，符合逻辑的应对方式应是，提高交接的质量——可以专门培训更安全的交接，而疲劳是无法通过培训来干预的。

那些管理“员工职能范围、预算、培训和花名册”的管理人员也可能对“员工缩短工时和轮班时间”感到担心。但是，医院应对允许休息和因病缺勤有一个明确的计划，并且应该接受员工有一定的睡眠时间，而后者即使对于最专业的工作人员也是必需的。原则并无不同，只是能接受的疲劳水平有所差异。这种文化上的变化在航空业已经发生了，而航空业也是另一个需要多年培训的领域。现在航空公司会例行安排待命的机组人员，如果现有的机组成员不能履行职责，这些待命的机组成员就会准备飞行。在那些强制规定休息和有轮班限制的行业中，负责人力配备的人员常规会将这些因素考虑在劳动力计划中。最后，这一切就变得正常化了，并被体系所适应。

轮班时间缩短可能需要更多的工作人员来完成相应工作，这涉及到相关成本，但就因此断言：“安全轮班是很难实现的，医生必须更加努力工作”，这是不合理的。相反，成本应该包含在预算中，就像其他行业一样。

对于那些在强制轮班模式下工作的医生，他们还可以采取措施来处理不安全的文化规范。框1列出了警示信号，后者代表在铁路行业中的风险管控的工作模式。而大多数这些信号，在多数医院也是适用的。通过使用这个列表，医生们可以确定他们最易受伤的时刻，即最需要休息的时候，他们可以开始相互支持、休息。如果你不想让同事在酒精的影响下进行工作，同样的专业精神也应该适用于疲劳管控。如果整天不间断地驾驶公交车是违法的，那么为什么在类似的条件下治疗患者却是可以接受的？

医疗卫生的监管历来只集中在初级医生的工作总时间上。研究人员认为，它应该包括所有级别资历的医生，工作时间的密集程度，是否可以休息，休息质量以及医生积累了多少疲劳。那些忽视这些风险的医生（所有年龄）都缺乏对疲劳容易犯错的意识。

这一领域还有待研究，比如，确定培训排班者应怎样管理疲劳。在现有的人员配置水平上，可以采取简单的步骤来改善疲劳监管。这些步骤可包括进行轮班模式的培训。延长一天的工作时间比缩短一天更容易，因此英国健康与安全执行局（Health and Safety Executive for Great Britain）认为，从日班、晚班（late shifts）、夜班（night shifts）到休息日的“顺时针排班”模式是最佳做法。有关疲劳风险的研究应该不仅收集诸如死亡率的预后数据，还应该收集未遂事故的数据。如果一个体系是高效的，那多数错误应该在抵达患者之前就被“消灭”。

如果医疗借鉴其他行业的最佳实践培训，改善就可能出现。最近，大不列颠和爱尔兰麻醉师协会（Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland）成立了一个工作小组，来研究与疲劳有关的问题。研究人员呼吁其他医学专业组织跟进，并考虑对其员工的影响。目前，英国政府计划将欧洲立法列入英国法律，这非常重要。研究人员强烈建议不要放松这些指令。

（作者：王敏骏)

参考文献：British Medical Journal 2017; 359:j5107