20世纪40年代至20世纪90年代，美国和前苏联处于一种冷战状态。双方彼此畏惧和不信任，任何一方都准备在受到攻击后启用核计划来报复对方。虽然这一“同归于尽”的立场避免了全面战争的爆发，但有几次，冷战几乎变成了“热战”，其中最有名的事件发生在1983年秋季。当时苏联错误地解读了北约优秀射手演习（Able Archer）——一项北大西洋公约组织的例行军事演习，将其看作准备发动先发制人的攻击的掩护，这使苏联一方如坐针毡。美国未能认识到苏联对此的担忧，并按照计划继续执行军事演习，这一错上加错，将苏联领导人推向了先发制人的首次打击和灾难性核战争的边缘。
据一份美国总统外国情报咨询委员会的报告（在1990年完成，但在2015年解密），美国有足够的信息来识别苏联方面的担忧并寻求双方保持冷静，但美国却未能这样做。本文主要探讨上述几乎导致核对抗的演习与医疗上的误诊之间的相似之处。研究发现，美国所犯的错误是由认知偏差造成的，而不是因为掌握的数据不准确，从北约优秀射手演习所获得的教训可以给医疗上的诊断错误带来启示。
情报分析员与医生之间的相似之处
情报分析员和医生的类似之处就是利用人类的感知、认知、理论及情绪智力和社会智力来了解信息，并构建其信息世界的连贯性。两者所使用的数据有时是明确的，或经常会改变，或常常是矛盾的，或总是不完整的，从而难以在一个动态变化的环境中快速做出决策，而且所要解决的问题往往也不是非常明确。
分析错误会给国家和患者带来严重不良后果：情报分析员所犯的错误可能会导致战争，而医学所犯的错误可能会导致患者进行不必要的检查、治疗或引起伤害。医生会出现10%～15%的诊断错误，而这一状况已经持续了近20年。医生所做的错误决定往往可以追溯至认知偏差。医疗错误很少仅涉及单一错误，与之类似，北约优秀射手演习中的错误也是一个复杂的错误。
认知偏差如何差一点引起核战争
双方过早得出结论是北约优秀射手演习错误的主要原因。苏联方面已是神经紧绷；1983年早些时候，美国总统里根高调发表讲话，把苏联形容成“邪恶帝国”，并宣称要在欧洲部署新的导弹系统，并能在5分钟～6分钟内到达苏联的指挥和控制中心。优秀射手演习行动纳入了装载逼真假弹头的美国战机、模拟首次打击准备的无线电通讯以及将19000名士兵空运至欧洲的170次无线电静默的飞行。这些数据结合起来后，苏联认为，北约准备酝酿发动一场常规军事演习掩护下的首次打击。苏联人认为，他们唯一的生存希望是首先利用核武器来进行反击。
与此同时，美国情报分析员认为苏联领导人并未感到危险，并将苏联逐渐升温的发言视为一种旨在抹黑美国政策的宣传。美国并未考虑苏联的担忧是真实的，尽管新信息显示，苏联正对美国的军事演习做出异常反应：改变情报机构的预备状态，将经济转为战备状态，以及移动核轰炸机靠近北约部队。即使英国大使试图说服美国官员苏联方面的担忧是真实的，但美国的情报部门也并没有改变他们的看法，并建议负责优秀射手演习的军官修改预先的活动计划。
苏联领导人也受到了可用性偏见（availability bias）的影响。由于苏联领导人在1941年的记忆——其国家未能重视纳粹的现实威胁，他们不想再犯同样的错误。
苏联过于依靠科技手段。在20世纪70年代，他们建立了一个高度精密的、但未经验证的计算机程序，称为“RYAN”，用来计算美国成功核攻击的可能性。依据这一指标，苏联人相信，美国在酝酿于1983年发动首次攻击。
这一系列的错误本可能让苏联启动首次核攻击。但最后，一位北约前线的军官“出于本能地、而非按照指导”行动，即面对苏联升高的异常警戒水平不做反应，因此北约优秀射手演习并未演变成世界末日。
北约优秀射手演习的教训
美国总统外国情报咨询委员会提出了几个建议，以预防未来发生同样的错误。其中提到，要特别注意决策的社会构建（sociological construct）。委员会认识到，情报工作是基于一系列可能性，而非基于单一事实。
委员会推荐比较风险评价，对于每种情况都要赋予两种权重，一种是评估这个情况是正确的可能性，而另一种是如果错误地拒绝了一个正确的情况，评估它对美国的风险。委员会还建议，给政策制定者提供一个未来指标的列表，这些未来指标将改变任何结论的相对发生概率。委员会强调了一个系统的团队方法，有多种观点和评估人，以避免过早得出结论。
将上述教训应用到医学，警惕认知偏差
在该事件之后的几年里，心理学家们开发出一个双过程推理（dual process reasoning）的概念，来解释决策的认知过程。第一个途径（系统1思维）是快速、直观的，并依赖于模式识别，瞬间做出应急的决定。当抢救患者或面对经典的疾病表现时，它调用的是头脑中 “先行动，后思考”的部分。由于这个过程需要的认知负荷和花费的时间较少，所以它通常是默认的途径。当由专家进行实践时，只要线索和环境是稳定的，这种直觉反映出的是重复模式识别中多年的经验。
第二个途径（系统2思维）是更缓慢、更深思熟虑、分析的，系统化地将以往的知识与新的信息整合在一起。它调用的是在医疗决策中的“这说不通，我遗漏了什么？”部分。虽然快速途径可能得出正确的结论，但这很容易出错，特别是在一些不确定的情景下，或者当反馈出现延迟，以及结果并未立即显现时。诊断性推理也通过这两种途径发生，并且从“快速”到“缓慢”的思维模式的转变可能有助于预防医疗差错。然而，这种双过程推理很难应用在医学领域上，因为很少有疾病符合仅进行快速思考或缓慢思考。知道何时在系统1和系统2之间进行转换可能是最关键的。
人类的头脑并未建立起应对危险信号的预警系统。相反，承认存在知识缺口可能是很重要的。例如，没有见过带状疱疹的人，应停止探究这可能是什么，应该像有经验的临床医生一样，在不能解释一系列症状和体征时，去寻求帮助。一些干预措施采取引导式反省（guided reflection）和认知强迫策略（cognitive forcing strategies）来鼓励“思考你的思考”，已被显示有可能预防诊断错误。
比较风险评估和未来指标
通过鉴别诊断，临床医生应用了前瞻性事后诸葛亮（prospective hindsight）的策略，也就是想象一个坏的结果，并且反过来纠正临床决策，以此来考虑不太可能但会威胁生命的诊断，例如，一个年轻女性出现非典型性胸痛是否是主动脉夹层。认识到诊断是一个动态过程，以及多种疾病的可能性必须根据新信息来校准，临床医生可因此而受益。
为临床医生交班（hand-offs）提供未来指标，可能非常有用。一系列的指标可影响对某种疾病的怀疑（例如，D-二聚体结果为阳性）或指示团队采取特定行动（例如，对肺栓塞进行成像），这些指标应进行移交。随着做出决策并且新的信息出现时，应对这些指标进行更新。
过于信赖技术
北约优秀射手演习报告并未提到技术在苏联所犯错误中的作用。在电子病历和高通量数据分析的时代，我们具有很多新的能力，能快速分析大量的医学数据。然而，就像“RYAN”，只有这些系统基于的假设和所提供的信息质量是“好”的，这些系统才是“好”的，而且能提供高质量的信息。任何输出的结果都必须考虑患者的情况，并按照“贝叶斯定理”来进行应用。
团队方法
聚焦于系统的团队方法可以把各个方面的建议融合在一起。医生常常发现自己的工作很难慢下来，所以应该考虑一个离散的机制，以刺激转向系统2推理。一种方法是通过诊断委员会，不同学科的医学专家聚在一起，进行比较风险评估。集中讨论容易错误识别的表现，例如，胸痛或气短，或为诊断难题量身定做讨论。诊断委员会不是尝试达到一致结论，而是产生鉴别诊断和未来指标，尤其是那些因遗漏可导致灾难性后果的情况。这一过程可改善诊断过程中单一声音的社会危险。
结论
在这样一个数据丰富、医疗碎片化和时间压力不断上升的时代，诊断错误的风险从未像今天这样巨大。情报分析员和医务工作者可能处于不同的世界，并且进行着不同的高风险“游戏”，然而，他们在同一诊断过程、偏倚和挑战方面有很多相似之处。冷战给我们的教训或许可以启发医疗上的改进，两者之间的联系可能比我们想象的更加紧密。
(作者：王敏骏)
参考文献：British Medical Journal 2016;335: i6342