人们普遍认为，富含多不饱和脂肪的饮食能够预防心脏病。最近，据全球疾病负担小组报道，每年因欧米伽-6多不饱和脂肪（最常见的一类多不饱和脂肪）摄入不足而导致的冠心病死亡人数超过70万（J Am Heart Assoc 2016;5:e002891）。然而事实果真如此吗？Ramsden及其同事开展的一项研究使围绕在用多不饱和脂肪替代饱和脂肪的健康获益上的疑惑愈发迷雾重重（BMJ 2016;352:i1246）。

这项新的研究把45年前开展的一项双盲、随机对照试验翻了出来，对其中的数据重新进行了分析。数十年前的这项名为明尼苏达冠脉试验（Minnesota Coronary Experiment, MCE）的研究对来自数家州立精神科医院和一家护理院的9423名参试者进行了4.5年的随访。这项研究探讨了把饱和脂肪替换为富含亚油酸（一种欧米伽-6多不饱和脂肪）的植物油，是否能通过降低血胆固醇的浓度来降低冠心病的发生及死亡风险。

不出所料，富含亚油酸的饮食果然使血胆固醇浓度得到了降低。但是，这种饮食并没能降低死亡率：事实上执行这种饮食的干预组参试者死亡率反而高于对照组！汇总分析MCE以及其他四项相似研究，结果都未能找到任何冠心病死亡率降低的证据。

这种出乎意料的结果对当时的研究人员而言是很难接受的。这项试验1973年就结束了，但直到1989年研究结果才得以发表（Arteriosclerosis 1989;9:129-35）。在文中作者这样报道：干预组与对照组在心血管事件、心血管源性死亡以及总死亡率方面没有差异，但紧接着又补充道“所有这些好的趋势都发生于年轻的群体中”。相反，Ramsden及其同事现在在摄入更多亚油酸的老龄人群中却发现了死亡风险升高的迹象。这两组作者的两个发现从根本上来说并不矛盾，但他们对此的解释却有本质上的差异。

过去十年，旧有的对膳食脂肪的观点遭到了质疑，有些认知被彻底抛弃。去年，美国膳食指南将饮食胆固醇和总脂肪移出了需当心的风险因素名单。在这些新发现、新结论的影响下，“每天饱和脂肪提供的热量要控制在总热量的10%以下”这一推荐将受到更深入的审视。

研究人员为何如此坚定地相信“膳食-心脏假说”（该假说认为，吃高胆固醇、高饱和脂肪的食物会导致心脏病）？20世纪上半叶，兔子实验和国际比较研究使人们相信低脂饮食对心脏健康是有益的。到了20世纪五六十年代，人们开始认识到不是所有脂肪都是一样的。实验显示：饱和脂肪会升高血胆固醇浓度，多不饱和脂肪则是降低该浓度。而血胆固醇浓度越高，心脏病风险越大。因此得出了这样的结论，多不饱和脂肪对心脏有益，饱和脂肪则有害。它们对血低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇浓度的作用是膳食指南做出相关推荐的主要原因。但是，如果血胆固醇值本身就不是可靠的心血管疾病风险的预测因素，那就很有必要对支撑现行膳食指南的证据来一次详细的回顾了。理想情况是，膳食指南的推荐应该以临床结局为依据制定，而不是用类似胆固醇浓度这样的替代指标。

然而不幸的是，临床结果并不是在所有研究中都指向同一个方向。

Ramsden及其同事的分析发现，用亚油酸替代饱和脂肪并不能带来临床获益。这也被最近的几项观察性研究所证实：他们发现饱和脂肪的摄入跟死亡风险之间没什么关系。

然而，一项对队列研究的系统回顾与荟萃分析显示，饮食中摄入的亚油酸与冠心病风险呈负相关，存在剂量-效应关系，摄入量越高、冠心病风险越低。此外，一项对随机对照试验进行的Cochrane系统评价发现，随着饱和脂肪摄入的减少，心血管疾病风险也会降低，虽然这种降低很有限，但可能意义重大。但是这项系统评价所纳入的研究中，有些是用碳水化合物、单不饱和脂肪和/（或）蛋白质取代饱和脂肪的，而不是只用亚油酸。

要论证据等级，随机对照试验比长期观察性研究要高，但问题是在这一领域随机对照试验非常少、规模也相对较小，而且大都是针对某一簇人群开展的——例如MCE研究是对护理院和精神病院的病人开展的、悉尼饮食心脏研究（Sydney Diet Heart Study）是对一家冠心病诊所的门诊病人开展的。在这些地方之外研究结论是否具有普适性还有待证实。

至于队列研究，最大风险是混淆因素，这不禁令人猜测：对多不饱和脂肪有益健康这一说法的坚定信念可能导致了自我实现预言，正是凭借这一点，那些有健康意识的参试者在摄入了更多多不饱和脂肪的同时也掺杂进了由其他健康生活方式带来的残余混杂，由此共同得出了这群人更健康、活得更长的结果。

还有一个可能，那就是不同欧米伽-6脂肪有不同的作用。以后的研究很有可能对所研究脂肪的界定及其所替代的是什么定义得越来越精确，并且重点将放在临床结局上。

由此看来，用多不饱和脂肪替代饱和脂肪的益处并没有我们想得那么确定。在等待更进一步证据的同时，我们应该做的是继续去吃更多的鱼、水果、蔬菜以及全谷物食品，而少摄入盐、糖、反式脂肪，还有就是不要吃得过饱。

(作者：白蕊)

参考文献：British Medical Journal 2016;353:i1512