一位并不富裕的63岁女性被诊断为肺鳞状细胞癌，同时伴有广泛的转移。很明显没有治愈的希望，放疗和化疗或许能帮她延长几个月的生命，但仍然希望渺茫，而且这可能花费她超过十万美元。如果病人强烈要求治疗，她的医生会和她一起努力治疗疾病，但这会让他们忽略一个治疗的原则性问题——医疗成本。

另外还有一个例子，一所卫生部门或医院提出了一个行动，通过帮助吸烟者戒烟从而预防肺癌的发生。这一行动可能是为吸烟者免费提供尼古丁替代治疗，也可能是在电视台放戒烟广告，但不管哪一种方案，该组织都将面临巨大的阻力：我们能负担得起吗？

在以上两种情况下，健康专家必须做出艰难的决定，他们需要权衡延长生命或预防行动所要付出的成本。为什么在第一个例子中，延长寿命是决定因素，而第二个例子中，干预的成本是决定因素？这两种情况下暴露的伦理、成本和成本效益的纠结突出了一个令人不安的关于预防的决策性结构偏倚问题。

许多人拒绝以金钱衡量人类的生命，从这样的角度来看，任何停止可能延长生命的干预措施都是违背伦理的。但在任何一个组织以及整个社会中，都会有资金的限制，因此不可能实现每一个医疗干预。

一些观察家认为，在资金有限的情况下，最合乎道德的策略是在基本支付决定的原则上，用好每一分钱。最常用的衡量标准是增加质量调整生命年（quality-adjusted life-year，QALY）。各方面的专家提出了不同的阈值，一般在25000美元到100000美元每QALY的范围，高于阈值可能确实过于昂贵。

美国国会已采用成本效益分析，确定医疗保险应覆盖选定的二级预防服务，如乳腺癌和结肠癌的筛查。无论是对疾病的治疗，还是对于初级预防，QALY的衡量经常被忽视。尽管许多治疗成本效益很低，但保险公司仍不得不去支付。比如肺癌转移的治疗成本可能是八十万美元每QALY，但医疗保险仍不得不去支付这样高额的费用。

与之相反，初级预防服务往往容易被叫停，虽然它们具有非常高的成本效益。例如糖尿病预防计划，这项生活方式改善计划专注于运动和营养，成本只有一万四千美元/QALY，然而，仅仅在很少一些医疗保险中覆盖到了这一项目。更极品的是，免费尼古丁替代疗法的成本低于五千美元/QALY，电视宣传的成本低于300美元/QALY，尽管如此，但这种方法仍然很少被采纳。

医疗健康系统的金融结构在治疗和预防两方面截然不同。例如，罹患肺癌的女性患者会给予一切可治疗的手段不管费用有多贵，因为她是一个活生生的人，有容貌、有名字，我们会与她产生共鸣，如果她不治疗，我们会同情她。而媒体广告对健康以及预防的宣传往往是大众化的，这往往会被忽视。另一方面，在美国，医院是社会属性的，患者的医疗费用由政府资助，落实到医院和医生。相比之下，初级预防服务是通过公共卫生机构的预算实现的，这是固定的年度拨款，必须与其他公共需要相匹配。在这两种情况下，我们权衡成本的方法是完全不同的。

然而，医学有其道德标准，也就是说不应该停止治疗，事实上，美国医学协会的道德规范是相当明确的，治疗的成本不应该是一个考虑因素。然而，这样是否合理呢？如果成本不是一个能让我们停止治疗一位罹患癌症妇女的理由，那我们又有什么理由不保留免费尼古丁替代治疗呢？显然这能延长更多患者的生命。

近些年，公共卫生专家越来越多地把重心转向成本效益分析，部分人希望证明一级预防是有效的，而且成本低。但一些研究结果有些出乎人们的意料，整体而言预防性干预措施似乎并不比治疗性干预措施更具成本效益。

即便是目的性相对明确的预防行动，例如尼古丁替代疗法和大众传媒宣传戒烟行动，这些已经被证实是成本效益很高的行动，在行动的支持上仍然有障碍。可以想象，我们的医疗卫生体系如果停止了这3万亿美元的干预措施，数以千计的生命将无法被挽救。

重新思考我们的医疗体系的资金结构，需要反思的不仅仅是经济效益，也要从伦理层面上反思。

实事求是的说，现在并没有成功的框架或案例消除不同情况下伦理标准的不一致，但我们必须承认在预防或决定是否停止预防行动时目前仍存在偏见，这不仅是艰难的选择，还存在伦理问题。作为一个社会，我们应该想方设法支付预防的费用，就像我们愿意为那位身无分文的肺癌妇女支付治疗费用一样。

(作者：刘元)

参考文献：New England Journal of Medcine 2016;374:1303-1306