卷首语
2017年02月号
医学进展

慢性疾病的爆发:人造恐怖的背后

作者:肖飞

进入21世纪以来,从联合国到发达国家政府,再到学者,无不口径统一地大讲特讲世界进入了慢性病大爆发的时代,在媒体的渲染下,慢性病成了恐怖的大流行,特别是老年人,似乎没有任何健康可言。

世界卫生组织(World Health Organization,WHO)将健康定义为生理、心理和社会上完全良好的状态。据全球疾病负担研究的一项最新报告显示,目前全世界人口中只有4%没有疾病。如果该数据是真实的,那么健康就不是一种常态,而是一种“反常状态”,并且全世界仅有极小部分人群符合WHO这一听上去并不严苛的标准。

慢性病患者占据基层医疗就诊的多数,其费用支出约占美国医疗总支出的84%。此外,费用支出直接与慢性病数量成正比。与无慢性病的人群相比,有1种慢性病的患者医疗费用是其近3倍,2种慢性病者是其5倍,3种慢性病者是其8倍。

那么,慢性病真的出现了大爆发吗?《英国医学杂志》(BMJ)上发表了一篇文章,分析了加拿大不列颠哥伦比亚省国家公费医疗服务2012年的健康调查报告,总结了10年的数据,其中包括450万人的11种慢性病患病情况随时间的变化趋势。其中,引人注目的是,年龄特异性患病率随时间增长显著。例如,在10年内,年龄80岁的人群慢性病负担从平均1.4种上升至2种,70岁~79岁年龄段人群从1.2种升高至1.5种。在如此短的时间内,慢性病的共患病种数量快速上升,这一现象既可怕,也很难解释。

有三种可能原因解释慢性病患病率的快速上升:一场真实存在的慢性病大流行,尤其在老年人更为突出;对现有和已知的诊断,记录得更早或更加警惕;“诊断蠕变”(Diagnostic creep),即人们现在被诊断患有一种慢性病,但在一二十年前是没有的,因此创造了一个更大的需要持续医疗服务的患者群体。而以上原因中,第三种解释的可能性最高:过度诊断。

医学界的学者对此并不吃惊。进入新世纪,多个学科对慢性疾病的诊断及治疗指南进行定期更新,降低诊断标准的现象并不少见,慢性肾病、糖尿病、高血压人群均超过人口的10%,在此基础上,强化治疗、达标治疗的理念不断宣传,直接导致全民恐慌,医疗费用上升。而大量研究显示,强化降血糖、强化降血压没有显著临床价值,甚至给病人造成危害。美国第五版精神病诊疗指南(DSM-5)就将重大精神创伤后两个月仍未解脱,定义为精神病,需要治疗。当降低了“注意力缺陷多动障碍 (ADHD)”的诊断标准后,美国30%的学龄儿童被诊断为ADHD,需要接受治疗。骨密度检测已带来了一个巨大的骨质疏松症新患者群。这些听起来显然有些荒唐的趋势已促成了越来越多的学者关注过度诊断和过度医疗问题,并开始挑战指南。

以BMI作为诊断标准,发达国家的超重及肥胖人群占比超过30%,伴随而来的是减肥药和保健品的热销。而研究显示,在多种慢性病中,BMI和死亡风险成反比,即BMI越高,死亡风险越低。再次,以BMI诊断肥胖是不科学的,会产生严重的误导。笔者团队在上海张江地区针对两千余人的研究显示,BMI正常的女性中,至少30%脂肪超标,肌肉量不足,有研究报道,脂肪超标是增加早亡风险的元凶。

真实世界中,单学科的判断往往会出现失误。在发达国家,按照人口肥胖的趋势,缺血性心脏病、脑卒中、糖尿病的发病率会急剧上升,但这种预期的结果并没有发生,究其原因是由于其他风险因素正在变少,如:吸烟率的下降、垃圾饮食的摒弃、静止习惯被替代等等。

当下,大有把指标异常和疾病混为一谈的趋势,特别是对老年人群而言,血压增高、血糖增高、血脂增高、尿酸增高、肾小球滤过率降低、体重超重诸如此类的指标,在没有器官功能损害的阶段,它们只是风险因素,而不是病,多数可以通过生活方式的改善而恢复正常,如:运动、健康饮食、积极的生活态度等。此时进行过度治疗,会带来伤害,而获益有限。美国研究发现,在医疗费用高(医疗利用更多)的地区中,疾病特异性预后、医生的满意度或老年人群中患者的满意度都没有任何改善。甚至有可能,更高强度医疗的地区往往患者预后更差。因为几乎所有的治疗、药物或手术都有自身的风险和令人意想不到的结果。此外,过分热心地发现病例以根除某些疾病往往会没有任何进展,甚至可能引起危害。在医疗保健方面,更多往往并不意味着更好。

有一个著名的漫画:一个关节炎患者取完药,拿着药盒回到诊所:“医生,这药的说明书上说有胃肠道出血的可能,我有点担心。”医生拿出新的处方:“你有点焦虑,再给你开点儿抗焦虑的药合并使用吧。”

当心,一条制造疾病、过度诊断、过度治疗,甚至伪科学泛滥的产业链正在悄然形成。

在加拿大不列颠哥伦比亚省国家公费医疗服务2012年的健康调查报告中,更值得关注的现象是:慢性疾病的状况逐年变恶劣,而定义为罹患慢性病的人群自评健康状态和功能能力在不断变好。出现了所谓的“残疾悖论”(disability paradox)。

WHO定义的健康不仅仅是没有疾病,而是已经超越了生理属性。但是,我们目前的医疗行为主要专注于疾病的诊断和治疗。如果对真正的患者进行治疗,并改善生活质量,是正确合理的。但如果在指南误导下,过度诊断并过度治疗“慢性病”,就会产生一系列的焦虑、无效干预、过高花费和不良预后,这将是一场人造恐惧背景下的灾难。

请关注本期医学与社会:慢性疾病爆炸。

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