医学与社会
2017年02月号
医学进展

慢性疾病爆炸

作者:王敏骏

世界卫生组织(World Health Organization,WHO)将健康定义为生理、心理和社会上的完全良好的状态。据全球疾病负担研究的一项最新报告显示,目前全世界人口中只有4%没有疾病。如果该数据是真实的,健康就不是一种常态,而是一种反常状态,并且全世界中仅有极小部分人群符合WHO这一严苛的标准。慢性病这一主要元凶现在非常常见,以致医疗保健系统越来越关注具有一种以上慢性疾病的人群。共患疾病,最近被描述为“最常见的慢性疾病”,至少影响了50%的65岁以上人群。

慢性病对医疗费用支出的影响是惊人的,尤其是共患疾病。慢性病患者占据基层医疗就诊的多数,约占美国医疗总支出的84%。此外,费用支出直接与慢性病种类的数量成正比。与无慢性病的人群相比,具有1种慢性病的患者医疗费用达到近3倍,2种慢性病达到5倍,3种慢性病达到8倍。

此外,最新报告显示,慢性病患者的数量正在不断上升,速度超过以往的预测。日益升高的患病率和治疗费用已经导致普遍认为,处理和管理慢性病是发达国家医疗保健系统面对的最大挑战。这的确令人沮丧,但其前提是不断增加的报告反映出了真实的健康问题。然而,对于流行病学变化速度、急剧上升患病率的合理解释或人体健康影响的关键性评估还很少,甚至没有。

图1反映了加拿大不列颠哥伦比亚省普及的公费医疗服务的450万人的11种慢性病患病情况随时间的变化趋势。由于患病率对医疗费用支出的影响,这11种慢性病均有针对性的政策。只有当存在至少两次门诊诊断或一次住院诊断时,才能计算一例慢性病。我们测量了四年窗口的患病率。

预期随着年龄增加,患病率增加;引人注目的是年龄特异性患病率随时间的增长率。例如,在10年内,年龄80岁的人群的慢性病负担从平均1.4种上升至2种,70岁79岁年龄段人群从1.2种升高至1.5种。如图2所示,80岁人群的患病率增加来自于那些占较小比例的无慢性病诊断的人群(2012年2013年:仅1/5)和占较大比例的已具有3种及以上慢性病的患者(2012年2013年:约2/5)。

有三种可能原因解释慢性病患病率快速上升:一场真实存在的慢性病大流行,尤其在老年人更为突出;对现有和已知的诊断,记录得更早或更加警惕;“诊断蠕变”,即人们现在被诊断患有种慢性病,但在一二十年前是没有的,因此创造了一个更大的需要持续医疗服务的患者群体。我们依次考虑了每可能解释。

健康正在下降?

在个体层面,当我们变老时,健康水平一般是下降的,在群体水平上,也是如此。虽然群体变化的速度会更为缓慢。然而,图1显示出随时间的年龄特异性增加。

各出生队列都有更大比例会存活到老年,在某些情况下,这是医疗干预所致。过去致命的心脏病发作,现在可以被成功治疗,使个体存活,但会产生一种新的慢性病。这意味着至少有部分人群实际上会变老并患病。这些效应将会对图1显示的慢性病患病率变化趋势产生非常大的影响。令人难以置信的是,它们揭示了在短期内慢性病患病率整体上升的原因。

随着时间推移,群体风险因素也在发生变化。部分风险因素变得更为普遍,肥胖,而其他因素正在变少,吸烟。糖尿病患者越来越多,而心脏病患者正在变少。对于直观评估风险因素对于慢性病的影响,这些相反的趋势是一种挑战。比如,微观模拟模型预测心脏病将继续减少,因为吸烟减少的趋势超过了肥胖增加的趋势。

健康状况的下降也与自评健康状态和功能能力的人口报告相反。图3显示,虽然慢性病不断上升,但自我报告的健康状态正在不断改善。一种可能的解释是诊断和治疗上的变化减轻了慢性病对自我报告健康的影响。另一种解释是被诊断患有慢性病的人相应地学会了如何处理或调整他们的预期。这被称为“残疾悖论”。

数据采集变化了吗?

有理由认为,更警惕地记录疾病会引起所报告的慢性病上升。在不列颠哥伦比亚省,就像其他很多管辖区域一样,临床医生由于治疗患有多种疾病的患者而获得额外的报酬,至少一部分医院资金反映出这些病例的复杂性。这些激励措施鼓励了更全面地记录诊断。在不列颠哥伦比亚省,对于复杂疾病治疗的最大激励措施是在2006年2007年引入的,与图1的曲线相吻合。已证实,政策和激励措施会在其他情况下影响所记录的数据。此外,还有证据表明更多地转诊至专科医生会增加医生的访视次数,从而有机会更多地记录到那些散在慢性病的正规诊断。这些现象表明,所观察到的趋势至少部分是对使用(行政性)数据进行疾病扩大计数(可能更准确,或可能不更准确)引起的。这就造成了在基础发病率没有实际变化情况下,慢性病的诊断明显增加。

我们是否在增加慢性病的诊断并重新定义慢性病?

在同一时间,我们还努力筛查人群并希望能更早期发现疾病。如果这是疾病增加的主要驱动因素,则我们期望在更年轻的年龄组中看到更高的年龄特异性患病率,或者至少更快的增长率。例如,假定某些患者在1990年患有慢性阻塞性肺病,75岁时诊断为该病,会在2000年70岁时已被类似地诊断。我们将观察到在2000年慢性病患病率增加是70岁74岁年龄组人群,而不是在75岁79岁的年龄组人群。相反的是,图1和图2显示,在更高龄人群中慢性病诊断更快速地增加。有一种更可能的原因是慢性病有了重新定义,且有相当多的证据支持。骨密度检测已造成了一个巨大的骨质疏松症新患者群。降低高血压和糖尿病的临床阈值也导致了患者的数量有了明显增加。这些趋势已促成了越来越多的人关注过度诊断和过度医疗,并部分地推动了某些活动,如“明智地选择(Choosing Wisely)”和《英国医学杂志》的“太多药物(Too Much Medicine)”。这些活动的目的是确定正常和疾病之间的分界线,在哪画出分界线的标准。

我们将去往哪里?

数据显示,慢性病的患病率正在普遍上升,即使不列颠哥伦比亚省只是一个单一的管辖区域,但这个报告与其他地方的报告是一致的。虽然所有慢性病的增加不可能有一个一解释,但我们认为有关所采集的数据和诊断实践的变化远较健康状况的实际变化更重要。

如果我们的猜想是正确的,那患者是比以前更差还是更好?我们不能确定,除非我们能评估更警惕地诊断记录、诊断阈值降低和服务强度增加是否影响了患者的长期预后。更积极发现病例和加强管理被认为是件好事。然而,它们肯定将导致更多地使用医疗保健服务和更高的花费,但同时有证据表明更多的干预并不会自动引起更好的医疗及临床预后。经典的美国研究发现,在医疗费用高(医疗利用更多)的地区中,疾病特异性预后、医生的满意度或老年人群中的患者满意度都没有任何改善。有可能,更高强度医疗的地区往往患者预后更差。因为几乎所有的治疗,药物或手术,都有自身的风险和令人意想不到的结果。此外,过分热心地发现病例以根除某些疾病往往会没有任何进展并可引起危害。在医疗保健方面,更多往往并不意味着更好。

研究诊断对患者影响的研究强调了这一信息。新诊断会让患者加大金钱上和非金钱的支出,包括自我管理和生活方式改变的期望、与多个医疗服务提供者协商所需的大量的时间和精力以及新药和其他治疗的直接花费。

这会将我们带到哪里?我们越来越长寿,具有更多的被诊断的慢性病,但不一定感觉更糟(实际上我们报告显示正感觉越来越好)。医疗保健的支出正不断上升,因为有越来越多的人被诊断患有疾病;这会导致医疗在某些病例上会弊大于利。只有当存在改善生活的良好前景时,鼓励医疗服务提供者诊断和治疗更多的疾病才是合情合理的。诊断不足和过度诊断往往会损害公众利益。虽然确实存在诊断不足(如心理健康领域),但是看起来当代更多的是过度诊断。对于医疗保健研究者和从业者,区分这两者是一个重要的任务。

WHO定义健康不仅仅是没有疾病,而是已经超越了生理属性。即使这样,我们目前的方法主要专注于诊断和治疗。如果被贴上患者标签而进行治疗,并改善生活质量,那这样的交易就是合理的。如果它产生了一系列的焦虑、无效干预、过高花费和不良预后,这就是一场灾难。

(作者:王敏骏)

参考文献:British Medical Journal 2016;352: i1312

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