目前，非传染性疾病导致的死亡占全球死亡总数的2/3，在低收入和中等收入国家（low-income and middle-income countries，LMICs）更是占到了80%。心血管疾病比其他非传染性疾病导致的死亡率更高，而高血压是主要的、可治疗的心血管病的风险因素。在全世界范围内，高血压每年约造成940万人死亡，这个数字相当于全世界所有因传染病而死的人数总和。

高血压可能是最容易治疗的慢性非传染性疾病，因为血压的测量和监测非常简单，可以实行每天一次的给药方案，药物价格低廉，且治疗无需实验室监测。然而，全世界患高血压的人群中，只有约13%的人充分控制了血压。

尽管人们对于LMICs实施慢性疾病治疗方案的能力尚存疑虑，然而，符合治疗条件的人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者的抗逆转录病毒治疗比例已上升至37%，而这是一种比高血压的治疗更为复杂和昂贵的疾病，并且这些患者中的大多数生活在LMICs。这方面的经验表明，LMICs在较短的时间内实现对高血压的治疗和控制是可能的。

治疗高血压可以获得巨大收益。在美国，高血压患者的控制率达到了65%，从而每年避免了数以万计的人死亡。如果在20年内不采取行动，全球心血管疾病的直接医疗费用以及造成的生产力损失将达到20万亿美元。然而，问题不是应不应该进行高血压治疗，而是如何治。最近，《柳叶刀》杂志的一篇社论指出，全球致力于治疗和控制高血压是必要的，全球标准化高血压治疗（Global Standardized Hypertension Treatment，GSHT）项目被认为是一个有前景的方法。这一创新及其可行性的基础是借鉴了LMICs在艾滋病和肺结核治疗方面的大量经验教训。

1996年，人们发现联合抗逆转录病毒治疗可以逆转HIV相关的免疫缺陷病情进展，十年后开始在LMICs大规模推广。在卫生系统薄弱的地方，必须首先定义治疗的可行方法，然后实施。这些方法包括：①通过专注于核心干预措施，来简化方案；②采用公共卫生的标准方案来进行标准化；③地方分权以确保能够向偏远地区提供治疗，包括通过任务分担让护士、社区卫生工作者和其他人承担具体的工作，从而扩大覆盖面、降低成本、提高卫生服务一致性；④实验室监测最简化，甚至在没有HIV检测能力的地方也可以保证治疗安全；⑤ 适当地跟踪监测患者和治疗结果，包括保证治疗有效性；⑥允许国家和地区间比较评估方案。在不到20年的时间里，全世界有近1300万人接受了抗逆转录病毒治疗，新发感染和死亡人数都在下降。从2001年到2013年，新的HIV感染人数下降了38%；从2005年到2013年，艾滋病相关死亡人数下降了35%。

用于控制结核病的诊断、治疗、监测的方法在全世界实现了标准化，这一方法也被用于艾滋病的治疗。结核控制项目对每一例诊断负责，通过队列分析所有诊断者的结局来控制质量。以下测量结局互相排斥：治愈、治疗失败、死亡、失访或转出（确认患者转移到另一个管辖区，随后报告另外的结果）。这个简单的计划有利于持续评估和改善治疗方案的绩效，在1990年到2012年间，全球结核病死亡率下降了45%。

要想通过治疗高血压来降低心血管病的发病率，有必要扩大诊治范围、提高治疗水平。在美国，只有一半的高血压患者的血压达标。最近的一次涉及17个LMICs的审查结果表明，35岁～49岁患者的血压控制率在4%～47%之间。各个地区的基础设施已经到位，包括撒哈拉以南的非洲，那些初级护理设施受限的地区，用于治疗艾滋病的设施可用于管理慢性病。在已经承诺改善慢性病的中等收入和高收入国家中，治疗方案和疾病管理的标准化有助于最佳方法的推广，不但可以降低疾病治疗费用，保证治疗质量，而且便于对不同治疗方案和疾病管理办法进行评估。

2013年，美国疾病预防和控制中心与泛美卫生组织（Pan American Health Organization，PAHO）合作推出了GSHT项目，旨在创建一个可在全球范围内使用的、足够灵活的、用于控制高血压的处理框架。

世界上有效的降压药已经使用了几十年，现在每类主要的药物都有了仿制药。然而，对于世界上六分之五的患者来说，获得这些药物的途径仍然有限。2010年，在36个LMICs的一项研究中，对降血压药物成本进行了分析，将之分为5个等级。一个高血压患者服用一种高血压药物，一个月的平均费用相当于1.8天的工资。许多患者需要一种以上的药物来控制血压。因此，必须找到能够减轻患者疾病负担的机制，正如治疗艾滋病和结核病的药物一样。

多种因素，如药物治疗方案的标准化和通用方案适用性的增强，使得20世纪90年代HIV和结核药物成本急剧下降。基于以上的广泛共识，每个国家至少要有一种核心药物对于大多数高血压成人患者有效，让患者容易买到药，从而降低用药成本。2013年，一个地区的GSHT项目研讨会就此达成了共识，他们制定了一套核心药物方案用于在整个拉丁美洲和加勒比海国家治疗高血压。年内，泛美卫生组织的战略基金所采用的合并采购机制能够获得较低的定价，这使得甚至其最小的成员国也开始考虑加入GSHT核心药物项目。这些国家可通过泛美卫生组织战略基金购买协议购买6种推荐药物中的5种。另一种可用的方法是使用复方制剂来提高药物的有效性，控制血压。

尽管受到低价压力，采购药品的质量则必须得到保证。假药或不合格药品在LMICs比高收入国家更常见，动摇了医生和公众的信心。国家政府主动参与和发展的强有力的监管系统对确保药品质量至关重要，泛美卫生组织的战略基金通过规范整个药品采购过程和从国家层面支持产品质量控制解决了这个问题。

通过仔细审查和修订现有的区域和国家的政策，在付款、采购、相关供应系统和分配方面可以确保获得可持续的和负担得起的高质量核心药物，就如在治疗HIV和肺结核时所做的那样。从卫生保健的普及来看，将集中有效治疗高血压作为一种慢性病干预措施，不仅可以实质地改善健康，也可以迅速应用到其他非传染性疾病来降低治疗成本并提供优质服务。

GSHT项目推广的治疗服务可以统一应用到所有的卫生保健系统中。这些服务包括病人登记制度、标准化的治疗指导方针、以病人为中心的护理、社区参与，并利用多学科综合治疗团队促进特定的临床工作再分配。

通过简单而强大的电子系统建立高血压登记系统，可以用一个设备将所有的病人集中起来。这个基本的登记表涉及了对血压测量、规定的治疗、目标设定和进展监测的基线描述数据。队列监控可以促进对特异性指标的测量，如高血压控制率。在美国，这一高血压登记系统改善了60万病人的情况，高血压控制率在过去的8年中从44%提高到了80%。这种方法也被应用到了约旦的巴勒斯坦难民营的高血压治疗中。

治疗方案的简化，包括每一步的用药和剂量，是改善高血压治疗的另一关键因素。当患者接受标准化治疗，实施起来就可以计划和精简，临床决策也容易了。目前，这种方法尚未在高血压的治疗中得到充分应用。对拉丁美洲和加勒比海地区的22个治疗指南和方案的评估显示，只有6个指南的推荐中涉及到具体药物，而且只有2个提到了特定的利尿剂。为此， GSHT项目建议国家根据当地的情况设计或选择一个治疗方案，然后贯彻执行。在美国，百万心脏计划（Million Hearts initiative）已经让医疗机构有了很多设备来创建特定药物方案。参与GSHT项目的国家正在开发类似的资源。

2013年5月，世界卫生大会通过了一组控制全球非传染性疾病的指标，其中包括到2025年将高血压的患病率降低25%。研究人员估计，在过去的10年中，如果对未治疗和治疗不充分的高血压患者中的一半人进行治疗，就可以在全球避免1000万例心血管事件的发生。从艾滋病和肺结核防治中的全球创新改革可以看出，慢性病的治疗还存在广阔的发展空间。

有效治疗和控制高血压，可以给所有国家都带来很大收益。全世界每年有超过900万人死于高血压，因此，如果加强对高血压的治疗，特别是与广泛减少钠的摄入等措施联用，会取得巨大的潜在收益。

(作者：赵永刚、高石)

参考文献：Lancet 2015;385:825-827