英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）系统和欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）指南均推荐，对于难治性类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）患者，只有在甲氨蝶呤联合另一种改善病情抗风湿药（disease-modifying antirheumatic drug，DMARD）无效的情况下，才能启动生物制剂治疗。然而，对于这类难治性RA患者，是首先启动生物制剂联合治疗，还是开始传统DMARDs联合治疗，这两种治疗方案的整体临床疗效、治疗后患者功能预后和药物性价比差异还不是非常清楚。

英国伦敦皇家医学院风湿科的Scott DL教授等组织了一项随机对照试验，比较常规的传统DMARDs强化联合方案与生物制剂联合治疗方案治疗难治性活动性RA的疗效和药物性价比。主要终点为治疗12月时的躯体功能评分（health assessment questionnaire，HAQ）降低值。

共有来自英国24个风湿诊疗中心的214例难治性、活动性成年RA患者纳入本研究，患者平均病程5.1年，平均DAS28为6.25。传统DMARDs联合组患者（107例）采取以下4步用药策略：将最初的DMARD药物加至最大剂量，添加第二种和第三种DMARD药物，添加第四种和第五种DMARD药物，如果6个月后疾病活动度评分（Disease Activity Score for 28 joints，DAS28）下降少于1.2分，则改用肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）抑制剂治疗，而对照的生物制剂联合治疗组（107例）主要接受抗TNF治疗（包括：英夫利昔单抗、阿达木单抗和依那西普）。

结果发现，传统DMARDs联合组患者的平均HAQ指数降低0.45，而生物制剂组患者平均仅降低0.3，两组差异为-0.14，低于试验设计的非劣性阈值（0.22）。此外，两组患者的生活质量（SF36评分）及关节磨损改善（Larsen评分）方面均没有显著差异。在治疗初期，生物制剂组患者的DAS28评分下降更快，但在治疗6月之后，两组患者没有显著性差异。治疗12月时，生物制剂联合治疗组有44例患者达到临床缓解，而传统DMARDs联合组有36例患者达到临床缓解，但生物制剂组的严重不良事件更多（18 vs10）。在医疗费用方面，与生物制剂组相比，在治疗0～6个月和6～12个月期间，传统DMARDs组每个患者的医疗及社会花费分别平均降低了3615英镑和1930英镑。

该研究认为，传统DMARDs的强化联合方案治疗难治、活动性RA的躯体功能和生活质量疗效与生物制剂相当，但医疗费用大幅度降低。（作者：王敏骏)

参考文献：British Medical Journal 2015;350:h1046