血透室的意外

血液透析通过清除毒素和脱水代替肾功能来治疗尿毒症，20世纪80年代我们科用进口设备进行透析，有一次，我按照病人实际增加的体重设定本次透析的超滤脱水量。在透析治疗过程中患者很快出现口渴、抽搐、低血压和休克。快速通过透析血液管路输入大量生理盐水稍有缓解，接着上述症状再次出现。最后输入多瓶液体并提前回血结束透析，给病人称体重吓了一跳！原来这台透析机失灵导致超滤过度，多脱了好几公斤液体。要不是及时大量输液病人早就透干了。很多年后听到因血透机出事被召回的新闻，想起当年的这段经历真是后怕！

在那个年代，我们科室使用的是平板透析器。当时用福尔马林消毒，在开始治疗前需要用8瓶生理盐水冲洗透析器。有时透析开始半小时后还有残存在平板透析器中的福尔马林释放入血造成患者寒颤发热等过敏反应，有的患者反应很严重需用杜冷丁才能控制。后来，有的病人过敏反应得到控制却离不开毒麻药品。为了不让病人染上毒瘾，我们给患者做了很多工作，当然也受了不少委屈。

还有一次，10多个病人正在做血液透析治疗。在透析3小时后，紧靠着水处理间的病人突然出现惊恐的尖叫、战粟和惊厥。几乎是同时，挨着他的另一个病人也出现同样症状，像快速的连锁反应，所有病人都有类似症状发生。一种恐怖和频死的感觉笼罩着透析室。病人全身痉挛，有的甚至平躺着弹了起来！

血液透析中多人同时出现同样症状，肯定是透析液出了问题！我们立即决定关掉血泵停止透析，同时将透析液管路接口脱离透析器。这样阻断透析液流入，即不将透析器中的血液回流到病人体内。所有病人的症状很快缓解。注意观察病情并对症处理，病人在一两天内转危为安。其中有两个病人还出现消化道应激性溃疡呕血入住急症监护病房，经抢救脱离危险。

为了查明原因，当时即从透析器中取血，测定血液渗透压为70毫渗/升左右。可以断定以上并发症不是福尔马林引起的透析过敏反应，而是由于透析用水和浓缩透析液自动配置的比例泵失调所致。

正常血液渗透压是280-310毫渗/升，尿毒症患者透析液的渗透压也不应低于这个水平。由于比例泵失调造成进入透析器的透析液低渗，水分通过透析膜（半透膜）而进入血室。低渗的血液进入体内即产生上述症状。足球运动员在球场倒地抽搐就是由于出汗过多，体内低钠低渗造成的，而这次透析病人的反应就很严重了。

那时是多人用透析液供给装置，透析液从水处理间出来顺管路依次进入10台透析机。病人就如上面一样依次出现同样严重的并发症。低渗血液中的水分进入红细胞使细胞破裂而引起贫血和高血钾，严重可有生命危险。如果不是果断采取措施，体外约200毫升的低渗血液进入体内，那后果真是不堪设想。

再先进的设备也需要由人掌控，再灵敏的监护仪器也可能有故障。虽然现在血透的条件好多了，但经验告诉我们，从事血透这项工作应有高度的责任心，决不能怠慢那些正在通过体外循环进行治疗的尿毒症患者。

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二、神奇的复方氨基酸

上世纪80年代初，我刚从事血透工作。那时血液透析虽然能使尿毒症患者得以存活，但大多数患者生活质量差，病人处于负氮平衡状态，即人体蛋白质的分解代谢大于合成代谢，患者常出现乏力、消瘦、体重减轻、营养不良和机体抵抗力下降等。

当时我曾测定过患者透析前后各种氨基酸血浓度的变化，发现尿毒症患者体内氨基酸水平低于正常，并且在透析后也有少量的丢失。血液透析可以清除毒素，同时也丢失了部分营养物质。

查阅文献给了我很大启发，于是我决定给几个病人进行静脉高营养治疗。选择进食差、消瘦和氨基酸水平明显降低的病人，在血透时从透析管路中输入一组以复方氨基酸为主的液体。一个疗程后的化验和临床观察都达到了满意的效果。

其中有一位患者治疗前厌食，呈恶液质，长期卧病在床。每次都是他的妻子背着他来透析的。透析中常出现低血压休克和抽搐等并发症。经过上述方案的治疗后，患者食欲增加。一个疗程以后，即两个月24次透析和治疗，患者体重明显增加，竟然能走着来透析室了。并且透析中几乎没有再出现什么并发症，后来成功地做了肾移植。当时对血透病人来说，正氮平衡（合成代谢大于分解代谢）是个了不起的进步，可以说是血透患者能够长期存活的一个里程碑。这个功劳当然应归功于复方氨基酸了。我没想到的是，这个病人的治疗效果这么好，恢复这么快，像是完全变了个人。

一位70多岁的女患者，不适应血液透析很长一段时间。血压正常，没有糖尿病，透析前的毒素也不是很高。可是每次透析中和透析后几天都感不适，出汗，恶心，呕吐，不知是什么原因。自从透析结束前输入复方氨基酸后，她的症状很快就缓解。难道是精神因素？不像！这复方氨基酸注射液到底是怎样恢复机体的生理功能的呢？

还有一位尿毒症患者，她有严重的嗜睡症，每次透析后在病房或者白天坐在病床上都能睡着，而且怎么也叫不醒她。神经系统查体未发现阳性体征，患者体质弱，我决定进行复方氨基酸静脉输入治疗。随着液体缓慢滴入，深睡中的她逐渐醒来。输完液后她已谈笑风生，和常人一样了。这肯定不是巧合，我们每次决定在病人沉睡时给她输入复方氨基酸都收到同样的效果。

难道这种药也能治疗嗜睡症？看着渐渐苏醒过来的病人，望着输液瓶中那清澈纯洁和无色透明的液体，我心中暗自感叹复方氨基酸的神奇。

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三、肾移植的意外收获

1992年，我去上海长征医院参加了全国肾移植学习班。学习班结束回来正好赶上科里开展肾移植。当时分为取肾、移植手术和术后治疗三个小组。作为泌尿科血透室的主治医师，我被安排负责尿毒症患者肾移植术后免疫抑制剂的使用及并发症的治疗。

准备肾移植的患者都接受过血液透析的治疗，我对这些患者比较熟悉，做了必要的查体和化验检查。记得有一位中年男性患者体质较弱，透析时间不长就出现并发症，而且患者还有银屑病，其四肢和躯干可见多处红色丘疹和斑块，皮损表面覆盖银白色鳞屑。患者愿意做肾移植，但家属担心肾移植能否成功。

患者各项检查都合格，经术前谈话家属同意手术并签字。手术顺利，患者很快就有尿了。为防止出现急性排异和肾功能衰竭，我和手术组的医生轮流24小时值班。观察尿量和病情，检测肝肾功能和尿渗透压等的变化，处理各种并发症，调整各种药物的剂量。

管理肾移植病人虽然辛苦，但收获也不小。不少并发症的处理都是在实践中学到的。比如病人移植后伤口反复漏尿怎么办？要不要再进手术室将移植肾输尿管与膀胱重新吻合？这样病人会再次受到手术打击，最后我们决定给病人输入人体白蛋白，并局部及时换敷料。我和其他医生及值班护士轮流为病人更换敷料和尿不湿。就这样半个多月后，患者一点也不漏尿了。输尿管与膀胱口完全吻合“痊愈”了！看来，为了病人，不仅需要手术技术，爱心和耐心也很重要。

大约出院一个月后，那位银屑病患者和家属来复查，一见面就高兴地说：“大夫，真是不可思议。没想到肾移植后我一直治不好的牛皮癣也好了。真要感谢你，一下子治好了两个病。”“歪打正着儿，歪打正着儿”，我一面说，一面看着患者光滑的皮肤，其实我心里比他们还高兴。

俗话说：“内不治喘，外不治癣”。但随着科学的发展，什么奇妙的事情都会出现。起码在以后数次随访的日子里，患者的牛皮癣未再复发，这真是肾移植的意外收获。

四、罕见的“肿胀手综合征”

长期血液透析的患者需要做一个动静脉内瘘手术。一般是在手腕部，将皮下的桡动脉与附近的表浅静脉即头静脉进行吻合，头静脉中便获得了充分的动脉血流。以后只要穿刺头静脉就可以轻松地将血液引出，通过透析器进行血液净化治疗。

肿胀手综合征是动静脉内瘘的一个并发症。常见的原因是挠动脉与头静脉侧-侧吻合或吻合口较大导致通向手部的血流过多，从而造成手的肿胀。将内瘘远心端静脉阻断，形成头静脉与挠动脉端侧吻合，或开始就行端端吻合，就能使肿胀手综合征得到缓解。

病人苏大爷做的左前臂腕部动静脉内瘘成形术，术后上述症状进行性加重，用以上方法也不能缓解。不仅手肿胀，连前臂甚至整个上肢都出现肿胀、胀痛和明显增粗，伴有静脉迂曲扩张，听诊可闻响亮的血管杂音。苏大爷的症状逐渐加重，常有头痛、头部胀感及气闷等症状。上臂增粗达50%以上。不仅上肢，就连腋窝甚至同侧头颈部都出现显著的静脉扩张、淤血。

这用一般的肿胀手综合征已不能解释，一定是上肢血液回流出了问题。请心血管科会诊，血管造影显示左颈总静脉和锁骨下静脉汇合为无名静脉并汇入上腔静脉中，于无名静脉可见一段先天性狭窄。然后分别经颈静脉和股静脉对这段狭窄的无名静脉实施气囊扩张术，但效果并不满意。

眼看苏大爷的胳膊变得越来越粗，症状越来越严重。患者已经不能耐受血液透析治疗了，而且对生活失去了信心。我们决定关闭该动静脉内瘘，同时在对侧右前臂重建一个动静脉内瘘。术后上述症状和体征逐渐缓解直至消失，苏大爷又和其他病人一样可以顺利地进行血液透析治疗了。

本例病症酷似上腔静脉综合征，但病因不同。前者多由纵隔肿瘤压迫所致，而本例与尿毒症患者血液透析所用的动静脉内瘘有关。正常情况下，狭窄的无名静脉也能接受来自上肢的静脉血液而不出现任何症状，但本例病症不能承受来自动静脉短路所产生的充分血流，于是出现上述症状和体征。

这是一例罕见的“肿胀手综合征”。确切地说应该叫做“血透内瘘因无名静脉狭窄所致上肢肿胀综合征”，或者叫做血透的“无名静脉综合征”。这在文献中鲜有报道，也许无名静脉先天性狭窄就很少见，所以由此造成血透患者的这一并发症就更罕见了。

（作者：周光达天津市272医院血透科）