肥胖是一种身体内脂肪过度蓄积以至威胁健康的慢性疾病，是由于机体脂肪细胞数量增加或体积肥大致使人体体重超过标准体重20%以上或者体重指数>25kg/m2的病理状态。世界卫生组织(WHO)已于1999年正式宣布肥胖是一种疾病，已成为医学界、生物学界迫切需要解决的问题，其中药物是防治肥胖的有效手段之一。由于减肥药物需要长期服用，故对减肥药的长期毒性及不良反应应有足够的重视，但由于人们的心理及市场需要，实际中却并非如此。

明星产品的十年

    西布曲明是减肥药曲美的原料成分。在从2000年开始上市到2010年10月的10年间，它为太极集团创造了大量的价值。仅仅在2001年刚刚上市，其销售额就已达4千万元，并在2002年迅速增长到4亿。大量的资金保守着它的秘密，实际上它是处方药，而不是看上去的保健品。极少有处方药有这样的“明星效应”，当其他的减肥产品都已如淘沙般消失后，当它先后两位代言人饱受岁月的侵蚀后，它仍然能保持青春。

    究其原理，西布曲明的作用机理并不复杂，它是一种可以影响食欲的中枢神经抑制剂。早在1893年，这种药物的始祖——苯丙胺就已经在日本被开发出来，名字叫做“觉醒剂”，在同时期，德国人和芬兰人就已经用苯丙胺来降低士兵的食欲。显然，这种药物在其开发之始就应该处于严格的控制之下，没人知道影响食欲的药物究竟会造成怎样的后续效应。

    事实上也是这样进行的，在2002年，按照欧洲药品监管部门的要求，生产厂家雅培进行了一项大规模的临床试验，进一步评价西布曲明的有效性和安全性。这项研究入选了10742位受试者，每位受试者的平均用药时间为3.5年，观察至首次用药后5年。结果发现，使用西布曲明的受试者体重减轻的百分比与使用安慰剂者相比高2.5%，但是心脑血管事件的风险却比安慰剂组高了16%。

    这项研究名为西布曲明心血管反应试验(Sibutramine Cardiovascular Outcome Trial)，简称SCOUT（其英文本意为侦察兵），它也确实起到了侦察兵的作用，为后来原则的制定提供了依据。经过权衡疗效风险，先是欧盟在2010年1月暂停了西布曲明的上市许可，美国也逐渐加强对这种药的限制，并在2010年9月由顾问委员会进行投票，10月8日宣布该药退市。在我国，国家食品药品监督管理局也于2010年10月30日发文，要求停止西布曲明的生产、销售和使用。

层出不穷的故伎重演

    现下，西布曲明留下的市场真空正在被其他“概念”所填满，其中最重要的问鼎者要数“左旋肉碱”了，这个“药物”在短期内就占领了多个网站的显要位置，采用消瘦的社会知名人士作为代言，虽然在许多人看来该名人士更需要“增肥”。当然，这个招数总是屡试不爽。还有就是所谓的“竹盐”，告知你这是经过复杂工艺所制备的——盐。

    如果说西布曲明还是正规经临床前、临床试验而验证被批准的药物，新的产品对于公众的危害则更大。例如经“脂肪运动机”发明的“脂肪燃烧”的概念正在被发扬广大。如果仅仅把它当作一种修辞手法未免太低估其杀伤力，在绘声绘色的动画演示和讲解下，脂肪细胞的压缩就像挤压海绵一样，整个减肥过程就像是在烹饪走油肉。

    这样进行宣传的左旋肉碱曾被称为维生素BT，但可在人体内被自体合成，一般情况下不存在过量问题，使该药的宣传更加有恃无恐。在细胞内该化合物作为脂肪酸的载体，将脂肪酸运输到线粒体内，这成为其减肥的原理。但是众所周知，脂肪的代谢即消耗仅与能量需求有关，而与运载原料的载体无关。而且，肉碱在人体内并不属于必须摄入的营养成分，对它的认识经历了逐渐明确的过程，虽然原理上可以成为脂肪酸的载体，但是其减肥的效用并不明显，更别说临床上的印证了。

“脂肪燃烧”的迷思

    说起“脂肪燃烧”这一颇为煽情的概念，不得不提到棕色脂肪组织。人和哺乳动物体内的脂肪组织可分为白色脂肪组织和棕色脂肪组织。白色脂肪组织就是通常所说的脂肪，广泛分布于皮下和内脏周围，能将多余的能量以脂肪形式储藏起来。棕色脂肪细胞体积比白色脂肪细胞小,细胞表面密布交感神经纤维,细胞中脂肪颗粒很少,但含有大量产生能量的线粒体，线粒体内有一种称为解耦联蛋白1（uncoupling protein 1，UCP1）的物质，UCP1使得葡萄糖和脂肪酸分解产生的能量不能转化为ATP（为生物体直接供能的物质），而只能转化为热能。也就是说，棕色脂肪组织通过细胞内大量线粒体将食物中的能量转化成热能。

    2008年，美国哈佛大学医学院的研究者发现，BMP7蛋白可以促进前体细胞向棕色脂肪转化，进而促进白色脂肪的代谢和能量消耗，使体重降低。此外，他们还发现PRDM16蛋白亦是脂肪的开关，它也可以促进棕色脂肪的产生。缺少PRDM16则可形成肌肉细胞，促进白色脂肪的形成。提示，应用脂肪的分子开关，可以决定人的胖瘦。被科学杂志评为2008年10大进展之一。而且研究也已经证实，棕色脂肪组织并不仅仅存在于婴儿体内，成人体内也有这种组织，如果能设法增加棕色脂肪数量和（或）增强其活性，或许将有助于肥胖的治疗。显然，这条路，目前看来还是遥不可及的。

    正如前文所述，UCP1可使线粒体生产ATP和产热分离，外源性给予解耦连剂也是人们探索减肥的方向之一。针对这种作用机理的药物早在20世纪30年代就已经问世，名叫2，4-二硝基苯酚。但2，4-二硝基苯酚在上市后没几年就因为急性毒性太大而被停止使用。在2009年该化学品还造成中毒事故，造成3人死亡、17人住院的惨痛后果。

    所以，得到的初步结论就是这些希望是不可取的。脂肪虽然可以燃烧，但是还是要适当浇一浇冷水。

新减肥药

    Orexige公司和武田制药于2010年12 月8日宣布，美国FDA内分泌和代谢药物咨询委员会（Endocrine and Metabolic Drugs Advisory Committee，EMDAC）以13：7投票支持Contrave用于治疗肥胖症：现有数据充分表明Contrave （纳曲酮缓释剂/安非他酮）长期用于超重和肥胖人群的收益大于潜在风险。但是，该委员会还以11：8投票确定在批准前该药物需要进行主要不良心脏事件风险研究。

    2010年以来这已经是第3个候选药物了，在2010年的7月，FDA以8：11的比例拒绝了Qnexa的申请，随后在9月，lorcaserin也遭到了同样的命运。Contrave，最后一个待审批的药物终于带来一点市场上的好消息。正如业内人士所说，降糖药和降脂药现在有如此多的产品，也该有一个减肥药了。当FDA表决委员会开始投票之前，Contrave的发明者Michael Cowley已经迫不及待了，他说：“这就好像你最喜欢的球队在比赛，我担心我似乎投入了太多的感情，如果Contrave失败了，我将很难承受。”但据最新的消息，FDA考虑到了更多安全性因素，在心脏安全方面的临床试验数据出来之前，将不考虑批准该药上市。

    值得玩味的是FDA在此过程中的态度，尽管Qnexa和lorcaserin是由于疗效风险比不佳才未被批准，实际上Qnexa已经成为FDA历史上不多的因为疗效而被终止的药物。FDA参与投票的专家注意到FDA的指南中未对减肥药的心脑血管风险设定相应的标准，在对Qnexa和lorcaserin投票时，许多专家呼吁应该建立新的评价标准和指南。

    Contrave究竟能否通过更大样本量的实验来证明其安全性？这个问题原本是要在上市后进行回答，但FDA则规定生产者必须在上市前进行安全性观察。显然，未来几年将要进入市场的新药的开发都会受到这次批准的影响，FDA认为，在疗效、心脏代谢特征、血压和心率变化信号等方面，Contrave都与西布曲明很相似，最终也可能会遭遇导致撤市的相同问题，每次将一种药物撤市都会影响到公众对FDA的信任度，所以“我们在第一次上市评审时就应该把好关” 。

（作者：李倩）