2011年9月，联合国针对非传染性疾病（Noncommunicable diseases，NCD）召开了会议，192个国家与会。NCD已经替代传染性疾病，成为全球最主要的致病和致死的因素。2008年全球5700万的死亡人口中，即有3600万死于NCD。NCD对国际经济的影响也是巨大的：至2015年，仅心血管和糖尿病这两种疾病就预计会消耗全球GDP的5%。国际经济论坛（World Economic Forum，WEF）预计至2030年，NCD将总耗费47万亿美元。在中低收入国家，这类疾病产生的经济负担占总数的80%，而25%的NCD患者为小于60岁的人群。大约半数的经济负担是由心血管疾病造成的，包括中风、缺血心脏疾病、外周性血管疾病，这些疾病所造成的死亡数量甚至超过HIV/AIDS、疟疾和结核病致死数的总量。鉴于慢性疾病变得越来越常见且所造成的负担越来越庞大，2008年国际健康组织为预防和控制NCD，背书了一份“全球NCD行动方案”。 其中4种疾病，包括心血管疾病、癌症、糖尿病和慢性呼吸疾病，被列为重点预防和控制的疾病。这些疾病的主要行为风险因素大致相同，危害着公众健康，且这些疾病也是造成经济负担的主因。此外，虽然尚未被单独列为关注对象，越来越多证据表明肾病是造成糖尿病和心血管疾病不良预后的关键因素。因此，肾病也必须成为全球防御NCD行动中的重点。

一．慢性肾病：全球状况

    终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）是慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）的可能预后之一，需要进行昂贵的血透或换肾治疗。在发达国家，ESRD是主要的医疗卫生费用消耗疾病，在过去20年，血透总耗费持续增长了6%至12%，且增势未减。虽然ESRD发病率在发达国家呈下降趋势，这可能是由于CKD的防患意识增强了，但在发展中国家中并未出现下降。目前有超过200万患者需要换肾来维持生命，这数字可能还只代表了不到10%的真实需求人数。虽然各国政府为降低血透和肾移植费用作出了不少努力，但肾移植仍然是许多人无法承担的治疗方案。在112个国家，有6亿人因经济问题而放弃肾移植治疗，每年有1百万人因未接受肾衰竭治疗而死亡。基于上述因素，在过去20年内，人们越来越关注于早期CKD的患病率、预防以及后果。

CKD越来越普遍

    CKD的主要评估指标包括肾功能（肾小球滤过率 GFR）和肾损伤情况，这可以通过病理活检或其他指标，例如蛋白尿、尿沉渣等来进行诊断。CKD分为5个等级，1至2阶段CKD病情较轻，表现为蛋白尿和GFR下降。而5阶段CKD则为ESRD，表现为GFR小于15ml/min或需要进行血透。蛋白尿和GFR是影响CKD进程的重要指标。研究显示，1-2阶段CKD伴有蛋白尿的患者预后不及3阶段CKD但无蛋白尿的。此外，利用尿蛋白预测ESRD和心血管疾病的准确性也比GFR强。因此，利用传统的GFR进行CKD诊断的方法受到了质疑。根据经过改良之后的GFR CKD-EPI公式，美国有11.6%的居民患有1～4阶段的CKD（大约2千6百万人），而患病率还在不断增长。其中65%为中度CKD（3或4阶段）。

    根据美国2010年肾脏数据系统年度数据报告，CKD的主要发病原因为糖尿病（ESRD发病率为153/100万人）、高血压（99/100万人）和肾小球性肾炎（23.7/100万人）。然而，在美国，28%的具有显著CKD临床病症的患者并不是由于糖尿病或高血压而发病的。而这类患者的比例在发展中国家中更高。在发展中国家，糖尿病和高血压是主要的ESRD致病因素，患病率分别为30%和21%，而未知病因的肾小球性肾炎和CKD则占更大的比例，尤其在年轻人群中。根据近期的一项研究显示，在中国、蒙古和尼泊尔，有43%的CKD患者没有糖尿病或高血压。发达国家的CKD患病率约占总人口的5%至7%，且正在不断增长。由于CKD的各项风险因素在发展中国家越来越普遍，这些国家的CKD患病率也预计会越来越高。此外，一些未被发掘的潜在致病因素也可能影响CKD 的患病率。比如由于孕妇的营养不良导致胎儿肾单位数量偏少，从而导致其随着年龄的增长出现CKD。

    有超过200万的患者依靠肾移植而存活着。然而，这主要是集中在美国、日本、德国、巴西和意大利这5个国家，这些国家的总人口仅占全球的12%。而肾移植患者中，只有20%来自大约100个发展中国家，这些国家生活着全球50%以上的人口。可见，肾移植的普及是直接与国家经济实力相关的。

CKD危害大且治疗费用昂贵

   虽然全球有200万人口患有ESRD，根据统计，其实仅有小部分CKD患者最终会发展为肾衰竭，倒是有很大的比例死于心血管疾病。占所有CKD总数40%的3阶段的CKD发展为ESRD的几率在10～25年间仅为每年0.15%～0.2%。而心血管疾病死亡率在CKD患者中却增长了8倍～10倍，这充分显示了CKD与心血管疾病间的相关性。

    CKD昂贵的治疗费用为社会带来了极大的负担。许多国家为了支付ESRD的治疗费用，需花费其医疗卫生总数的2%～3%，而这批ESRD人群不过占人口总数的0.02%～0.03%。轻度CKD患者的治疗耗费更加巨大，是ESRD治疗总数的2倍以上。在美国，每月治疗CKD的费用需1250美元，若患者还患有糖尿病和心脏病，那么每月的治疗费用高达3000美元。2007年，美国CKD患者的医疗费用高达600亿美元，而ESRD的费用为250亿，占到医疗保险经费的27%。这些都显示了CKD对经济的巨大影响。此外，CKD的死亡率也较高。ESRD患者的生活质量也非常差，这类患者甚至愿以10年的血透寿命换4年正常的肾功能生活。而这些情况在发展中国家更加严峻，由于昂贵的质量费用且资源和技术受限，ESRD对大多数患者而言即意味着“死亡”。

CKD是可控制的

    过去大量的临床和研究数据表明，可以通过一系列治疗措施控制风险因素，从而防止CKD发展为ESRD并降低心血管疾病的风险。控制高血压是一项有效的干预性治疗措施，能够减缓CKD的进程。而控制蛋白尿则能有效减缓糖尿病和非糖尿病CKD的进程。此外，通过调整生活方式、控制血糖、治疗心血管风险因素等也能降低ESRD的风险，并减少心血管疾病的死亡率。

CKD对贫困患者的影响更大

    经济贫困不仅与高血压、糖尿病和心血管疾病有关联，也往往受到CKD影响。根据国际健康和营养调查（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES），低收入人群正不成比例地承受着CKD所造成的经济负担， 越是贫困的人群经济负担越大。此外，发展中国家的CKD总医疗负担甚至大于发达国家的。更糟糕的是这种情况在未来有进一步加剧的趋势。

CKD的防范意识仍很薄弱

    大部分NCD患者对CKD的防范意识非常薄弱，总体大约小于20%。例如在美国，在GFR小于60ml/min每1.73m2和蛋白尿的人群中只有5%意识到他们患有CKD。仅7.5%的3阶段CKD患者发现了他们的疾病，而4阶段CKD患者的疾病意识竟然不到50%。而CKD的意识程度在发展中国家更差，这也可能是造成CKD无法得到及时控制的原因之一。

CKD能大大增加其他NCD患者的不良治疗风险

    大部分CKD患者患有糖尿病、高血压或心血管疾病。这些慢性疾病都是CKD的风险因子。反之，循证医学证据显示通过控制CKD的病情，能够减轻糖尿病、高血压或心血管疾病的并发症。

CKD与急性肾损伤有关

    CKD不仅增加了ESRD和心血管疾病的风险，还会增加急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的风险。在发达国家，住院患者中的AKI风险为5%～7%，在心血管疾病患者中最为多发。而在CKD患者中，3阶段CKD患者的AKI风险增加3.54倍，而在4阶段CKD患者中增加28.5倍。而无 CKD病史的AKI患者在AKI康复后有28%的可能重新患上CKD。

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二．CKD和糖尿病

    在过去的25年内，美国的2型糖尿病患病率几乎翻了一番，而印度、印度尼西亚、中国、韩国和泰国的发病率则增长了3倍～4倍。根据WHO的数据，2025年中国和印度将拥有1.3亿糖尿病患者，而这些患者会消耗掉40%的国家公众医疗经费。事实上，糖尿病肾病是目前导致ESRD的最主要原因，全球1.1万亿美元的血透费用中，即有30%源于糖尿病肾病。尽管如此，仅有8.7%的人群意识到糖尿病是肾病的风险因素，而糖尿病患者对自身肾脏的关注更少。

    新诊断为2型糖尿病的患者中，有超过5%的已经患有CKD，而1型和2型糖尿病患者有40%的几率会在10年内发展为CKD。美国糖尿病患者患3阶段及以上的CKD比例高达15%，而且患有糖尿病的CKD患者也更可能进展为ESRD。在发达国家中，大约有45%的ESRD患者同时患有糖尿病。糖尿病肾病降低GRF并造成蛋白尿，这些都是心血管疾病和死亡的独立风险因素。相对于非糖尿病患者，由糖尿病引起的ESRD患者患有缺血性心脏病的几率增长了78%，而充血性心力衰竭的几率则增长了100%。

    尽管糖尿病CKD非常常见，这种疾病却没有受到足够的重视，尤其在患有其他NCD的患者中。如果能够及早意识到CKD的风险并及时诊断，那么糖尿病CKD其实能够被有效控制。最近的研究显示，通过治疗糖尿病肾病能够减少心血管疾病的并发症和肾衰竭的几率。英国的两项前瞻性临床研究显示，控制血糖水平和血压能够显著减低糖尿病肾病的发病率并减缓进展。若抑制2型糖尿病患者的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，能够降低正常蛋白尿发展为微蛋白尿甚至大量蛋白尿的几率，也能减缓发展至ESRD的进程。因此，利用血管紧张素转化酶抑制剂控制蛋白尿成为治疗糖尿病肾病的标准治疗法。

    在一些发展中国家，通过早期诊断并利用一些平价的药物就能有效预防糖尿病CKD。例如在印度，利用利血平、氢氯噻嗪、二甲双胍和格列苯脲这些药物就能使96%的高血压患者将血压控制在140/90mmHg，52%的糖尿病患者控制血红蛋白A1c水平低于7%，而这些药物的人均消费仅需0.27美元。

三．CKD和心血管疾病

高血压

    高血压是一种关键的NCD风险因子，同时也非常普遍。全球有将近10亿人患有高血压（>140/90mm Hg），而到2025年这个人群数量将会到达15.6亿。然而，CKD患者对高血压的警惕意识比较薄弱。在1999年～2004年，只有将近一半的美国CKD患者意识到他们患有高血压，而不到一半的人群使用药物治疗高血压，不到2/3的患者能良好地控制病情。在CKD患者中，高血压患病率（50%～60%）显著高于一般人群，而在大于65岁的CKD患者中，患病率更是高达90%。WHO建议那些中低收入的国家必须采取风险预防措施，从而降低高血压患者罹患心血管疾病和肾病的风险。此外，控制血压的治疗方案必须是平价和公平的。

    CKD不仅是高血压的诱因，也是一种由高血压引起的疾病。肾功能障碍引起高血压，随后高血压又反过来使CKD进一步恶化。此外，不仅高血压会加速CKD的恶化，CKD同样会阻碍高血压的治疗，尤其当患者还具有糖尿病或蛋白尿的症状。根据美国肾脏基金会的一项KEEP队列研究显示，CKD患者的高血压有效控制率只有13%。

    从一些旁证可以发现，对高血压患者进行CKD的机会性筛选也许能改善高血压的预后。首先是因为在伴有CKD的情况下，对高血压的治疗就必须考虑CKD的因素，否则很难达到理想的疗效。其次，美国的KEEP队列研究也显示，那些意识到自己患有CKD的高血压患者的预后优于那些未意识到的患者。

心血管疾病（除高血压以外）

    心血管疾病是影响公众健康的主要的问题。作为最常见的NCD，心血管疾病造成的死亡占全球总死亡人数的30%。尽管心血管疾病的死亡率在发达国家有所降低，在发展中国家和其他地域却未有明显变化。

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    心血管疾病是CKD的一个主要风险因素。反之，CKD也是心血管疾病的一个独立风险因子，ESRD患者的心血管疾病几率高了20倍～30倍。根据2004年的一项100万美国成年人中的调查结果，GFR和死亡率、心血管发病率、住院率具有独立相关性。一项对6447例患者随访7年的研究显示，即使GFR指数轻度下降（30ml/min～60ml/min）也能导致心血管疾病死亡率增高46%。一项纳入6000位美国成年人的研究发现，CKD患者的心血管发病和死亡率等同于糖尿病患者。而另一项研究显示，CKD患者的心血管疾病风险率（1.96）甚至高于糖尿病患者（1.49）或心肌灌注缺陷的患者（1.90）。类似的研究结果也在其他种族中得到了证实，一项日本的队列研究显示，GFR小于60的患者心血管疾病风险比GFR大于90ml/min的患者高57%。

    此外，许多临床试验也证实蛋白尿同样与心血管疾病风险具有独立相关性。例如10项总计纳入26万多例患者的队列研究结果显示降低GFR或升高尿蛋白量都能独立增高心血管疾病风险和全因死亡率。另一项在日本开展的临床试验，纳入96736例患者，结果同样证实蛋白尿和GFR的下降都能独立增强心血管疾病的风险。还有一项社区为基础的试验，在112万人群中，利用尿样试纸检测尿蛋白，结果显示≥1+ 尿蛋白的患者心血管疾病的风险增加了30%。

    基于上述种种依据，通过干预性治疗降低尿蛋白、延缓CKD的进程应能够有效降低心血管疾病风险。这一理论也被一些临床试验证实。其中一项研究显示，利用血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）治疗方案每减少50%的尿蛋白，就降低2型糖尿病患者18%的心血管风险。可见，针对尿蛋白的治疗措施可改善预后。

四．总结

    总而言之，CKD是一个影响公众健康的难题，不仅患病率高且医疗费用昂贵。此外，CKD与其他NCD息息相关，能够增加糖尿病和心血管疾病的风险并影响这些疾病的预后。因此，采取一系列合理的措施及早诊断和预防CKD是非常必要的。

检测NCD风险人群的尿蛋白和GFR有利于预测心血管和糖尿病等疾病的风险。 检测NCD风险人群的尿蛋白是可执行且平价的。利用试纸尿液检查蛋白尿能够有效鉴定高危患者。此外，在其他NCD疾病的检查中，通过检测血清肌酐或肾功能也往往能够鉴定CKD。最近还有研究显示，利用检测糖尿病患者的GFR来筛选CKD潜在患者是非常具有经济效益的方案。 及早发现CKD能够影响NCD的治疗并改善预后。鉴于CKD对心血管等疾病的影响及其昂贵的治疗费用，尽早对CKD进行检测和诊断应成为NCD的预防措施之一。 发达国家开始实现CKD的早期检测和及时诊断。例如英国政府建议医疗机构加强对早期CKD的筛查，把增加CKD筛查作为慢性病初诊治疗的医生奖金项目之一。 发展中国家的医疗体系也已开始致力于预防和治疗CKD。对CKD进行及早预防和诊断，能够有效降低病情发展所造成的昂贵医疗消耗。一些发展中国家，例如乌拉圭、墨西哥都已将CKD列为重点防御的疾病。 努力加强对CKD的防范意识。国际肾脏病学会（International Society of Nephrology，ISN）和肾脏基金国际联盟共同发起确立“国际肾脏病日”，以提升公众对CKD的认识。2011年的肾脏病日，100多个国家通过各种方式表现了重视，例如免费筛查CKD等。相信在不久的将来，CKD会引起越来越多的公众意识。

五．未来的策略

    其实预防NCD（包括CKD）最有效、最经济的方式是控制烟酒、加强身体锻炼、采用健康的饮食。此外，对于一些疾病患者或高危人群应采取相应的干预性治疗。讽刺的是，一些国家政府支付着昂贵的换肾医疗费，却忽视了那些能够有效防止疾病恶化、避免昂贵费用的早期诊断和预防措施。有不少循证医学证据表明，对CKD进行及早的诊断和控制能够有效改善CKD以及相关NCD的预后，这对于疾病高危或经济困难的人群尤为关键。简单而便宜的蛋白尿检测能用于筛查CKD，这一措施尤其适用于老龄、糖尿病、高血压或心血管疾病患者或有CKD家族史的人群。WHO已经将上述预防措施加入NCD治疗指南且在许多发达国家中实行，例如美国、英国、日本、澳大利亚和加拿大。这些措施也必须进一步推广到发展中国家，以减轻NCD所造成的经济负担。

（作者：沈颖）