美国不再推荐常规PSA检测筛查前列腺癌

此项建议深受初级保健医生欢迎，但却遭到许多泌尿科医生谴责。《美国内科医学年鉴》首席编辑、公共卫生硕士及医学博士Christine Laine表示：“除非患者有前列腺癌家族遗传史，或主动要求检测，我不会建议患者进行前列腺癌筛查。”Laine认为，医生应首先考虑患者的种族和家族史，再决定是否建议患者进行PSA筛查。但美国西北医学院泌尿外科教授，主任医师William Catalona则对该指南进行了强烈的谴责。她指出，流行病学数据显示，自从开展PSA筛查，美国前列腺癌死亡率下降了40%。并且，在对40多岁男性进行系列筛查后，前列腺癌死亡率更会持续下降。新指南引起的强烈反对声音，极像2009年USPSTF发表指南，反对在年龄小于50岁的女性中进行常规乳房X线照筛查乳癌，遭到了一些乳腺癌专家、患者支持者以及专业社会团体的强烈反对。

三年前，USPSTF提出：既然PSA 筛查对老年患者意义很小，不推荐在75岁或以上男性进行PSA 检测筛查前列腺癌。

此次指南变更是基于对5个随机性筛查检测、3个临床检测和23个临床治疗的陈列研究的综合评价。USPSTF发现，这些回顾分析中2个最大样本数（欧洲ERSPC和美国PLCO）的大型随机对照试验结果不一致：欧洲ERSPC结果显示，进行前列腺癌筛查10年后男性前列腺癌死亡率下降万分之六，但不具备统计学意义；而美国PLCO则显示，死亡率不但没下降，反而上升了万分之三。

USPSTF还发现，PSA检测和治疗前列腺癌方式会给男性带来不良影响。前列腺活检后，有些患者会出现发热、感染、出血、疼痛、暂时性排尿困难等不适症状。接受早期手术、放疗或激素或雄激素治疗的PSA阳性患者中，术后1个月内每1000位患者中就有5位死亡，10位～70位出现严重并发症，至少20%～30%有尿失禁和勃起功能障碍反应，更有甚者会导致肠功能紊乱。然而事实却是，80%PSA阳性检查结果为假阳性，这意味着大部分进行了PSA检测的男性完全没有必要接受这些治疗。并且，现今前列腺患者几乎都在接受过度治疗，但过度治疗的不利因素却被泌尿外科医生和前列腺癌患者无限最小化。

为此USPSTF认为，PSA检测并无无特异性，不推荐在普通男性人群中进行常规PSA检测筛查前列腺癌。

但来自瑞典的观察数据表明，40岁～45岁年龄段是男性发生癌症和转移性前列腺癌高风险年龄。因此，美国Cleveland诊所泌尿肿瘤学中心主任Stephenson博士等积极推荐40多岁的男性接受PSA检测，以便在可治愈阶段发现致命的前列腺癌。像这样开展针对性的PSA筛查亦可防止过度诊断和不必要的治疗，并将减少可能带来的危害。

因此，最新指南的意义，就在于打破了人口平均风险，强调了仅在有PSA筛查必要高风险人群中进行PSA筛查。

丹麦哥本哈根大学附属医院的Ørsted博士等历时28年，对4383位男性进行随访后的研究发现：随着PSA筛查水平逐步提高，前列腺癌发生风险增加了3倍～57倍，前列腺癌死亡风险增加了2倍～16倍。PSA水平 10 ng/ml患者10年患前列腺癌风险为35%～80%，但是PSA水平< 1 ng/ml的男性则为0.6% ～1.5%。所以，如果45岁～50岁无症状男性想评估患前列腺癌的风险，进行PSA水平检测是合理的。PSA水平在2ng/ml～4 ng/ml的，每2年～4年重复PSA水平检测；<2 ng/ml的考虑每10年进行PSA筛查。而PSA水平>4 ng/ml的男性则有必要进一步进行前列腺癌检查。

因此，低风险患者可以通过主动检测来管理。最新研究显示：57%低风险前列腺癌患者愿意参加监控计划（此前前列腺癌监控率不足10%）。

医生应该结合患者种族和家族史，并告知男性关于PSA筛查的风险和利益，请患者自己做出明智的筛查选择。这也正是USPSTF新推荐的目的所在。（编译：钱宇）