在美国总统唐纳德·特朗普的领导下，有关处方药的经济学争论日益激烈。他的顾问们认为，现在的系统非常糟糕。他们想要取消一些法规——比如要求药品公司在售卖前，证明药品是确实有效的法规。顾问们认为，去除大型、漫长的临床试验的负担，将降低成本并减少延误，因为市场能够有效地挑选出好药、剔除坏药。

虽然很多人对特朗普政府的食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）表示担忧，但很少有人去揭露经济学争论的真相。为此，日本庆应大学的Douglas Sipp等人概述了放松管制会发生什么。各个国家都应注意到，进入美国市场的药品标准的放松，将损害全世界的健康。

历史是一面镜子。1938年的美国食品、药品和化妆品法案只要求证明药品的安全性。在1962年，新的立法要求，上市的药品也要经过严格控制的研究来评估治疗效果。当时，在审查发现很少或根本就没有有效性证据后，有超过1000个药品被撤市。1962年以前的自由市场表明，药品的盈利能力与它的临床有效性之间并没有联系。如果未来市场解除管制，相同的情况还会发生。

市场的闹剧

反对FDA对有效性要求的经济学争论至少可追溯至20世纪70年代初。最初，这些都是由智库（如：位于华盛顿的美国企业研究所）的自由主义者和新自由主义经济学家所倡导的。自21世纪初以来，纽约的曼哈顿政策研究所发出了它的声音。部分经济学家认为，监管机构过度谨慎，在药物上市前对有效性进行测试，负担大于收益。

他们认为，“坏”的药物能够在上市销售后被快速地发现。这样的推理导致了著名经济学家，包括诺贝尔奖获得者Milton Friedman、Gary Becker和Vernon Smith，建议削弱或放弃对药物有效性的要求。

一个过于严苛的系统将因为限制或延迟安全有效的“好”药上市而犯下错误。对现有法规的批评往往会提到一个治疗亨特综合征（一种罕见的遗传性退行性疾病，可因缺乏一个关键酶而致死）的案例。为了证明这种酶的替代药物Elaprase（idursulfase）的有效性而开展的试验中，安慰剂组儿童在一年内并未服用该研究药物，而这种药物最终被证明是有效的。

相反，宽松的监管体系也有问题，会让“坏”药危害患者。一个标志性的例子是，20世纪50年代后期，治疗孕吐的药物沙利度胺在全世界引起超过1万例出生缺陷。在过去的十几年里，一些最初看似很有前景的药物，比如：torcetrapib（降低胆固醇和心脏病风险）和semagacestat（改善阿尔茨海默病患者认知），在大型试验中被发现会引起危害，而这些危害在较小的试验中并未观察到。

放松监管的最极端支持者认为，市场可作为药物效用的唯一仲裁者：如果药物卖得好，它就一定是带来价值的。另一种更为温和的观点是，在药物上市后，通过非对照性观察性研究和其他事后分析，可以收集有关有效性的可靠信息。

这些论点忽略了第三种类型的错误，即无用的药物（参见表1）。未经检验的药物可以相当安全，但不提供任何收益。

不受监管的市场根本不可能筛选出这些“无用”药物，只有有力的监管系统才可以做到这一点。在2017年1月，FDA发布了一份报告，确定22种最初有希望的产品在后期临床试验中令人失望：14个缺乏有效性，1个缺乏安全性，7个有效性和安全性均缺乏。

无用的药物，即使是无毒的，也会引起真正的危害。这类药物浪费了患者和纳税人的钱。销售这些无用的药物浪费了企业的资源，而这些资源本可用于研发更有效的治疗药物，同时让患者本可以接受有益医疗救护的机会被挥霍了，给予了患者虚假的治愈希望，并浪费了病人的金钱。

一些国家，包括韩国和日本，已经批准细胞生物制剂（如：干细胞和免疫细胞）进入市场，而不需要强制出示有效性的证据。这可能会促进国内制药行业的发展，但也会降低当地医疗保健的价值。在其他国家，这些产品还未被批准销售。

欧洲也应该小心。在美国这个大型市场中，药品质量要求的降低会使坚持欧盟高标准的欧洲公司竞争力下降。

没有免费的午餐

放松管制的论点没有认识到：除非竞争对手都持有相同的高标准，否则没有药企愿意提供有效性的可靠证据。而卫生部门需要有效性数据来做出正确决策。政府、保险公司、患者等也需要知道药品是否能够提供收益。患者和医生也必须获得有效性的可靠信息，以做出明智和符合伦理的选择。

严格的临床研究仍然是了解药物是否有效的最佳方法，而法规对于确保这些研究的实施至关重要。预设终点、对照、随机化和盲法都不能被丢弃，不能牺牲对临床有用的信息。

一旦药物进入市场，将很难获得准确的有效性数据，因为此时临床研究中的盲法和随机化将很难施行。从历史上看，对监控要求的遵守一直很糟糕。一项分析发现，在1990年至1999年期间，FDA要求的上市后研究，只有13%被完成了。并且，对2008年FDA批准的20个药物的调查发现，至2013年，不到三分之一的上市后研究被完成。而上市后的药物也不可能因缺乏有效性被撤回。

FDA的“守门人”角色推动着医疗市场的运转。如果药企没有动力去寻找真正有效的药物，那么良好的研究就无望开展，健康的目标也无望实现，随之受损的将是整个社会的经济利益。

（作者：王敏骏)

参考文献：Nature 2017;543:174-175