医疗上的浪费
来自美国普华永道健康研究院（Pricewaterhouse Coopers' Health Research Institute）2008年的一项报告“the Price of Excess”表明，每年美国医疗卫生方面浪费的资源在1.2万亿美元到2.2万亿美元之间，超过了医疗支出的一半水平。根据该报告，医疗支出浪费被划分为行为、临床和三个“篮子”，包括了患者、医疗机构和政府等的各种浪费行为。
浪费支出最严重的三个方面包括：防御性医疗（defensive medicine），如多余的、不必要的甚至不合适的检查和流程等，在医疗浪费方面占据了最大的比例，每年210亿美元；其次是低效的索赔处理流程，每年210亿美元；可预防的肥胖或超重相关的护理，每年200亿美元。
在该项研究中，80%的受访者认为，低效的医疗系统，不仅造成医疗浪费，而且影响了正常的医疗水平。此外，86%的受访者认为，非急诊疾病患者就诊急诊科，也是医疗浪费的一方面。2/3的受访者认为他们自己曾经接受过过度的医疗检查。
当被问及为什么认为美国医疗体系效率低下而且问题迟迟得不到解决，超过一半的受访者认为，“因为这不是政府优先考虑的部分”；超过1/3的受访者认为，这是因为医疗体制不愿意改变现有的商业性的医疗模式。
消除过度医疗浪费的主要障碍包括：文化、政治、资金和激励机制，以及缺乏合适的协同努力的目标。解决效率低下，意味着需要一个系统性的激励机制鼓励整个医疗体系的各个参与者，从而共同努力提高效率，解决医疗浪费问题。
来自经济合作与发展组织（Organisation for Economic Cooperation and Development，OECD）的报告表明，在日益全球化的世界经济体中，美国医疗体系的效率十分低下，低于英国、加拿大、德国、澳大利亚和新西兰等发达国家。美国花费了近两倍的人均医疗投入，和其他工业化国家相比，却没有得到应有的效果。美国预期寿命排名第20，新生儿死亡率排名第三。美国超过32%的人口肥胖，远高于20%的全球水平。
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明智的选择
美国政府不仅承担着商业方面的竞争压力、面临着迫在眉睫的财政赤字，还必须解决高投入低质量的医疗保健问题。现实很清楚地表明，医疗保健的高花费并不见得就能使个人和社区的医疗健康状况得到改善。问题最初的焦点应该集中于医疗资源的过度使用上，这不仅是高额医疗费用的主要因素，也是患者受到伤害的主要因素。实际上，一些评估性研究表明，美国有多达30%的医疗花费被浪费了。
为了减少不必要的检查和流程，临床医生必须起到关键的作用——他们的决定能主导大约80%的医疗支出。然而，由于临床医生通常没有当前最为有效的数据，尽管他们所推荐的许多诊断措施或治疗措施是出于善意，但是这些措施实际上已经不再是最佳措施了。此外，研究表明，医患交流也是一个难题。尤其在面对铺天盖地的医药广告和推销时，这种状况可能会更加严重。许多临床医生表示，他们有时候被迫接受患者所主动提出的治疗要求，尽管医生知道这些治疗措施其实并不必要。同时，患者也需要可靠的信息，帮助他们更好地理解治疗并不是越多越好，甚至有时候过度治疗的坏处大于好处。
医疗改革的主要目标就是增强“以患者为中心”这一宗旨。调查显示，患者们强烈希望能够营造患者和临床医生之间真正的合作伙伴关系，可以实时查看他们自己的医疗报告、基于科学而有效的信息，以及建立可以增强舒适性和个性化的医疗环境等。患者会议（patient engagement）组织，作为美国国家重点合作的国家质量论坛的6个主要的发起者之一，承诺让更多的患者有知情权并成为决策者。若要实现这个诺言，就必须保证相对有价值的各种医疗诊断和治疗措施信息是透明且可信的。
为了减少美国医疗制度下的各种浪费，并促进医生和患者之间的沟通，从而做出最明智的治疗选择，美国内科学委员会 (American Board of Internal Medicine，ABIM）基金会和美国《消费者报告（Consumer Reports ）》杂志组织了一项名为“明智的选择”（Choosing Wisely）的运动。9个医学专业协会参与了该项运动，包括：美国变态反应协会、美国哮喘和免疫反应、美国家庭医生协会、美国心脏病学院、美国临床医生学院、美国放射线科学院、美国肠胃病学协会、美国临床肿瘤学协会、美国肾脏学协会和美国核心脏病学协会。
作为“明智的选择”运动的一部分，每个协会已经罗列了一份清单，包含了该协会相应专业领域中经常用到的5种试验、治疗或者服务项目，这些项目的使用都需要经过医生和患者的重新评估。这些清单被公布于2012年4月4日华盛顿的国际会议。
这个运动的雏形始见于“新千年下的医疗专业化：一个医生的宪章”。该宪章由ABIM基金会、美国临床医生协会基金会和欧洲内科学联合会于2002年共同完成，以患者的福利、患者自主权以及社会公平为基本原则。这个宪章清楚地表明了临床医生的职责，包括提高医疗服务的质量和便利性，倡导对有限资源的合理分配以及通过有效调节利益冲突来维持医患间的信任度。这个宪章恪守有限资源公平分配的承诺，并且特别明确地号召临床医生对资源的合理分配负起责任来，坚决避免多余的检验和程序。
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最近，呼吁临床医生为避免浪费负起责任来的Brody，建议创建一份罗列出不必要的检验和流程的清单。Brody指出，创建这类清单的一项好处是，我们向那些持怀疑态度的公众证实，我们是真诚地维护着患者的利益，并非不顾患者的利益、仅仅为了消减成本从而完成定量配给的保健任务。Grady和Redberg在《临床学文献》上发表的“过犹不及”的系列文章中进一步明确表达了消除那些“如果一种医疗是好的，就要越多越好”的错误认识的必要性。
美国全国医师联盟(National Physicians Alliance，NPA)将Brody的观念付诸行动，开展了促进临床技能更好发展的工程。这一工程创建了包括临床医学、家庭医生和小儿科3个专业领域的清单，其中罗列的专业步骤可以促进医疗资源更有效的利用。通过对NPA的清单进行分析，结果显示，如果一切都按清单预算的一样，估计至少能节约50亿美元。
“明智的选择”是在临床医生宪章、Brody的挑战、过犹不及等文章以及NPA的努力增加清单的数量并使越来越多的临床医生认识到这份清单的工作基础上建立起来的。根据Brody所提出的“让临床医生做引路人”的建议，各专业协会已经倾向于认同他们各自领域都有过度使用医疗资源的实际情况。该项运动中的每条建议都得到了临床指南和证据的支持，对于何时使用这些检验和程序是必要的都有详细的信息。目前，和“明智的选择”运动有关的9个医学专业协会总共已有多达374000个执业医师参与其中，一些其他的协会同样表示有兴趣加入到这个运动中。该项运动的另一目的是希望能够通过这些清单引起临床医生和患者开始关注这些检查和流程，共同讨论其必要性。
为了实现更便利的医患交流，需要一些工具和资源。《消费者报告》作为一个独立的、非盈利的消费者组织，经过与专业协会协商将会制作适合患者阅读的清单并向他们发放。此外，组织和其他的组织一起努力，以便将这些清单传达到更多的受众。这都可以更好地帮助患者理解临床医生所给予他们的医疗建议，并为患者和临床医生更好地交流做好准备。
《消费者报告》曾经报道过消费者由于过度使用医疗资源而带来的严重问题。一份开展于2010 年的关于1200例健康（没有已知心脏病、危险因子或者症状的）的40岁～60岁男女读者调查表明，44%的受访者接受过有关心脏病的筛选检查，这些检查被《消费者报告》认定其好处可能不高于风险。此外，这些已经接受过检查的消费者并没有从医生那里得到有用的信息。例如，仅仅一些健康的成年反馈者表示和他们的医生有过商量讨论，9%的人探讨过那些检验的精确度如何，1%的人探讨过他们的生命是否可以得救，4%的人表示询问过潜在的并发症问题，11%的人咨询过如果检验的结果有问题他们应该怎么做。而显然，“明智的选择”能够提供这些重要事件的许多答案。
来自各个协会的完整清单都可以在“明智的选择”官方网站上查询到。这些组织在各自的领域关于强调治理滥用资源方面表现了领导力、想象力和勇气，这或许是医学专家能够表现出的最高形式。
中国的医疗浪费
美国的医疗浪费已经引起了社会和政府的关注，殊不知我国的医疗浪费情况也是触目惊心的。有报道称，我国医疗总费用中有多达30%以上是被浪费了，有些严重的地区甚至高达40%～50%。由于社区医院等提供初级医疗服务的机构不够完善，中国民众都首选大型医院就医，往往发生“专家看小病”的情况。另一方面，医生在利益等各因素的驱使下，常常出现“小病开大处方”或者“小病大体检”的情况，造成了巨大的医疗浪费。面对这些严峻的浪费情况，我国政府和社会在加紧医疗体制改革的同时，进行“明智的选择”这类运动同样也是值得借鉴的策略之一。这有助于医生和患者选择最佳的医疗服务，杜绝浪费。（作者：赵永刚、沈颖）
参考文献：《Journal of the American Medical Association》2012;307:1801-1802