Tracey Beaudry的儿子Matthew在18个月大的时候差点就去世了。那天，当Beaudry去托儿所接儿子时，发现他几乎没有了呼吸，他的嘴唇、耳朵和眼睛周围的皮肤都呈蓝色。Beaudry急忙将儿子送到医院，进行了3天的重症监护。一位专科医生诊断Beaudry的儿子患有重度哮喘，从此，Beaudry的生活变得和从前不一样了。她辞去了工作，全身心照顾她的儿子，并且为了能让儿子呼吸更好的空气，搬家到了离多伦多100公里远的地方。Beaudry发现，加拿大的全民医疗保险（universal health care）有一块很大的缺失——并未覆盖所有救命的处方药。

全民医疗保险和全民药物补助计划

加拿大是目前拥有全民医疗保险体系的国家中唯一一个没有全面覆盖处方药的国家。加拿大政府会为医院所开的处方买单，但是社区所开的处方则不会被支付费用。

雇主投保医疗保险计划（Employer-backed medical insurance plans）为被雇用的加拿大人支付了大部分费用，并且形形色色的计划也为老人、穷人及其他社会各阶层的人提供了一些支持。但数百万没有资格获得这些政策支持的加拿大人——包括自雇人士、兼职人员和他们的孩子——必须为他们自己的药品买单。加拿大人每年累计支付将近50亿加元的药物费用，该费用占全国零售处方药花费总额的五分之一。类似Beaudry这样的家庭背负了很大的负担。Beaudry辞去工作，以便可以照顾她哮喘的儿子，但她同时也失去了享受前雇主提供的医疗福利的机会。这个家庭每年支付400美元左右的商业保险（private insurance），但事实证明这是不可持续的。最终，她的丈夫辞去了一家未提供医疗福利的IT公司的工作，而转职至另一家提供医疗福利的公司。他现在每天约花4小时上班，但现在的雇主能为其提供医疗保险计划。

同样地，许多糖尿病患者也被这个体系所忽略了。Amanda Sterczyk的14岁女儿Emily患有1型糖尿病，并且戴着一个胰岛素泵（一周约泵出两小瓶胰岛素）。Sterczyk是一名兼职健身教练，她的丈夫是一名合同制工程师，不享有雇主投保的医疗保险计划。他们每年要从口袋里掏出3000美元支付胰岛素、血糖测试、刺血针和泵部件的医疗费用。

他们至少能承担得起这些费用，很多人却无法承担这些费用。一项研究估计，加拿大人口最密集的省份安大略省每年约有800名中青年的糖尿病患者死亡，其中部分原因就是无法获得药物。

社会也为这种缺陷的医保体系在其他方面付出了高昂的代价。当患者能省则省以便减少自己的医疗费用时，却反而最终会住院，由此产生的更高护理成本将被转嫁给纳税人。通过依靠各种政策和不协调的付款网络，这个国家牺牲了作为单一付款人集体购买药物的机会，失去了由此提供的谈判杠杆。在缺乏集中采购制度的情况下，加拿大也尚未建立起协调的国家电子处方系统来对不良处方、不必要的药物使用及医疗体系滥用进行监控。

一项计算发现：通过使用覆盖全部药物的全民药物补助计划（universal pharmacare），加拿大人每年可节省高达9.4亿美元——该费用超过目前全部药物支出的40%。英属哥伦比亚大学的经济学家和健康政策教授Steven Morgan提出：“其他所有拥有全民医疗保险体系的国家均可普遍地获取药物，并且他们做得非常好。加拿大应该感到尴尬”。

第一步

而迟来的改变可能正在进行中。2017年4月，安大略省政府宣布，从2018年开始，将为25岁以下的人们提供4400种处方药。尽管仍然有许多来自安大略省的人无法享受到这个政策，但是专家将这看作是迈向建立一个全国性药物补助计划的第一步。

Morgan说：“在全国关于药物补助的辩论中，这是一个非常给力的信息”。他解释说，呼吁在加拿大采用全民药物补助的历史可以追溯到20世纪40年代，但省级政府直到现在仍不愿意支持全面的药物补助计划。

美国乔治华盛顿大学的公共卫生和药物流行病学家Ruth Lopert对该省计划的一些方面提出了质疑。她指出，相比于对一个小范围的青年人口开始广泛覆盖4400种药物的政策，让每个人都享受的一份较窄的基本药物目录的政策，更具有公共卫生意义，这也是澳大利亚药物补助的做法。在今年早些时候，Morgan提出这样一种方法，其计算结果显示，仅普遍覆盖117种基本药物，加拿大人就可每年节约高达58亿美元。
Lopert也担心，因该省政策所节省的费用可能不会使加拿大民众受益，主要受益人将是医疗保险公司。虽然如此，但她还是认为这是向前迈出的一大步。

决定性的选举

要想取得进一步进展，取决于国家和地区省级层面的政治风向。91%的加拿大人支持全民药物补助计划的理念。最近在不列颠哥伦比亚省举行的一场选举已使一个左倾联盟计划采取步骤实现全民医药补助计划，并将其作为首要任务来治理加拿大第三大人口大省。但在财政上保守的政党倾向于反对这样的政策，因为这将药物的成本转嫁给了政府。

Morgan说：“各省将不得不就某些事项达成一致，然后向联邦政府提出建议”。加拿大渥太华大学的卫生法、伦理和政策中心主任Colleen Flood持谨慎态度，认为谈判可能会等到2019年下一届联邦政府选举之后进行。她说：“如果自由党政府再次当选，或者如果新民主党政府当选，我想我们会得到一个很好的机会来实行全民药物补助计划”。

Morgan指出，新西兰的药品管理机构（Pharmaceutical Management Agency，PHARMAC）可以作为一种前进的方向。PHARMAC机构，不像其他单一付款人体系，其国家处方药预算有着严格的上限。这种预算限制意味着PHARMAC不能覆盖很多药物，而且在与制药公司打交道时，它还能额外提供谈判策略。Morgan说，“系统中没有免费的钱。这样他们就可以说，预算已经没有空间了，除非降低价格。”新西兰已经熟练掌握了进行采购的主动权。在新西兰，阿托伐他汀一年的供应费用低于15美元，而在英国是27美元，加拿大是143美元。PHARMAC也是一个公平的政府机构，不受政治、制药公司和患者的影响。

对于安大略省的新政策，Beaudry说，“这政策对24岁以下的年轻人是很好的。”她的儿子现在9岁，是一名运动健将，正在快速成长。“但是，那些年纪比这大的人怎么办呢？”

(作者：包丽霞)

参考文献：Lancet 2017;389:2461-2462