当Lisa Rosenbaum还是一个心脏病学研究员的时候，正是医疗费用飞涨的年代，那时，他就决定把其职业生涯投入到控制医疗资源的不当使用上。作为心脏负荷测试的主管，他瞄准的第一个目标就是“向患者推荐的不必要的测试”，例如，每年进行负荷测试。解决方案似乎很简单：如果我们停止提供不必要的医疗服务，我们就可以在不降低医疗质量的前提下削减成本。

达特茅斯学院的研究显示，高支出和高质量医疗之间几乎没有相关性。这些观察结果有助于普及这样一种观念：更少的医疗护理是更好的，甚至，更多的护理是有害的。随后，一场以“少就是多”（less is more）的观念为前提的运动兴起，它的影响可以在书本、教育计划、关于过度诊疗的会议及像“明智选择”（Choosing Wisely）这样的运动中被看到。

达特茅斯学院的研究人员认为，高达30%的医疗费用被浪费了，其他人也提出了类似的主张，现在人们普遍相信这一点。但人们对达特茅斯学院研究的局限性却较少关注：对疾病严重程度的对照不足，没有考虑区域价格差异，不同区域医疗资源未充分利用及过度使用情况可能不同，以及现在已经被推翻的假设——医疗保险支出模式与其他保险公司的支出模式一致。

与达特茅斯学院的结论不同，其他研究表明，更高的支出实际上与更好的结局相关。当然，任何这样的分析都面临着强大的混杂因素：病情加重的患者往往需要花更多的钱来治疗，而更健康的患者可能会更有精力去搜集相关消息，并选择口碑更好、更高效的医院。但麻省理工学院的经济学家提供了一些令人信服的数据，数据显示，在由几家救护车公司服务的地方，每家公司都有医院的偏好，但由于救护车是通过轮流调度来分配给患者的，所以患者基本上是被随机分配到医院。在设计一个包含这种准随机化的模型时，经济学家们发现，对于多种急症，在住院治疗期间花费更多的医院，住院后1年死亡率比低花费的医院更低，这是一种主要由住院治疗强度驱动的相关性。

但这并不意味着没有浪费，事实上我们正面临着“不必要治疗”的流行，而太多的药物不仅会使我们变得更虚弱，还会让我们更贫穷，据统计每年有3万人死于过度的积极治疗。在一个对医疗专家的信心急剧下降的国家，这些对过度治疗的控诉可能会使人们普遍对医疗系统失去信心。不幸的是，少一些治疗可能会让我们失去更多。

例如，由于研究表明美国每年有近400万不必要的住院治疗，故专家们开始致力于更好地识别适合于门诊治疗的患者。但是我们不能总是预测哪些人入院会是有益的，我们还需要考虑减少患者入院所带来的风险。最近的一项分析显示，入院率最低的医疗保险受益人在急诊出院后一周内死亡的可能性是那些入院率最高者的3.4倍。

过度诊断

在减少过度诊断的运动中，这种得失似乎是最容易被忽视的。过度诊断常常被用来暗示筛查某些癌症的危害，或者认为，疾病定义过于自由，导致过度治疗。例如，批评家认为，肌钙蛋白测试导致了非ST段抬高型心肌梗死的过度诊断。这种观点可能会引起心脏病学家的共鸣，他们经常被重症患者咨询“轻微肌钙蛋白升高”的问题，这些患者只会受到额外心脏检查的伤害。然而，尽管发现微小的异常往往会导致进一步的可能不必要的检测和治疗，但我们还不能为一个群体设计出最好的诊断方法。

一个研究小组通过利用高敏肌钙蛋白分析来解决这个问题。在试验验证阶段，低于旧诊断阈值但高于新诊断阈值的数值没有被披露给治疗医师；在实施阶段，任何低于阈值下限的值都被告知临床医生。研究人员将这两阶段的疑似急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者的肌钙蛋白值和临床结局进行了比较。不出意料，当更灵敏的检测值被披露给医生时，心肌梗死的诊断率增加了29%。但是在验证阶段，具有中等肌钙蛋白水平的患者（这种值没有披露给医生），发生不良结局的可能性是肌钙蛋白水平高于阈值患者的两到三倍，而这个差距在实施阶段消失了。实施阶段识别的中等肌钙蛋白水平的患者，比验证阶段未被披露给医生的中等肌钙水平的患者，更可能接受双联抗血小板治疗，进行血管重建，或接受二级预防措施。诊断标准的放宽并未导致过度治疗，反而带来了更好的治疗。

贪婪、专长和得失

也许最准确的结论是，有时“少就是多”，有时“多就是多”，而我们往往无法预知。但“少就是多”的咒语可能会主导政策制定，部分原因是浪费的明显可见性。在医院里，浪费到处可见，包括每日钙测定、下背痛的MRIs等。而这种过度是由一个系统所支持的，在这个系统中，比起仔细考虑检测的必要性，预约一项检测往往更加容易。不幸的是，我们还不清楚我们是否有关于“如何安全地消灭浪费”的循证知识。
有一种理论认为，如果高消费群体像低消费群体一样“节俭”，我们就可以在不影响质量的前提下，每年节省数千亿医疗费用。这个论点反映了可信赖医疗组织（accountable care organizations，ACOs）的愿望，以及从基于数量到基于价值的给付方式（value-based reimbursement）的转变。基于价值的给付方式将支付与医疗质量挂钩，并就效率和有效性奖励医疗服务提供者。关于浪费的文化叙述往往暗示：贪婪会导致大量的浪费。不可否认的是，按服务收费（论量计酬；fee-for-service reimbursement）会激励提供更多的医疗服务，导致偶尔的不合理行为——心脏病专家和心脏外科医生从不必要的血管重建中大发横财，肿瘤专家因为对没有癌症的患者开具化疗而锒铛入狱。

在考虑如何在保证医疗质量的前提下减少浪费的时候，我们必须把骗子和大师区分开来。也许收费最高的医生才是最高效的，或许他的方法就像是流水线，但他的患者几乎没有并发症，而且很快就恢复了。每年更换数百个二尖瓣的心脏外科医生，经验丰富、技能超群，所以病情最严重的患者都会被介绍给他，因此他比大多数人的职业风险都要更大。在这种情况下，高收入意味着更专业。

另一方面，一些医生可能会用更多的诊疗来弥补经验或专业知识的缺乏。以心脏病专家为例，他让所有胸痛患者接受冠状动脉造影。ACOs的工作人员可能会提醒这个医生，让其患者的造影率与其同行匹配，以免受到处罚。但是，我们怎么知道这减少的是不合适的操作，而不是适当的使用呢？如果他不再推荐每个病人都做血管造影，他可能会错过很多重症病例。尽管对医生进行适当诊疗的教育是必要的，但减少浪费的努力（从基于价值的支付改革到鼓励成本意识的教育）如何影响病人结局，仍然不可预知。

医生为什么要提供不必要的医疗服务，值得用科学手段探究：不确定性？潜在漏诊？患者偏好？害怕诉讼？但人们将贪婪放在首要地位。但是，这却忽略了许多影响医生行为的因素，导致了过度简化的解决方案和公众信任的减少。

过度简化

认知专家Daniel Kahneman曾指出，在只有少量拼图碎片的时候，更容易构建一个连贯的故事。“少就是多”这场运动的说服力，在一定程度上可能源于这种过于简单化的倾向。

最近的一篇文章，题为《当证据说不，但医生说是》（When Evidence Says No, but Doctors Say Yes），介绍了“没用的不必要的治疗的流行”。文中描述了两名患有冠状动脉疾病的男性。第一个是高血压的中年男子，他表现出用力性胸痛，拒绝医生推荐的诊断性冠脉造影，只接受了冠脉CT，显示动脉部分被斑块堵塞，最后进行医学治疗，症状没再复发。事后看来，保守主义的做法似乎是正确的。另一个人，他的病史更复杂，最终移植了一个支架，支架迫使他不得不接受双重抗血小板治疗，并推迟本需进行的肺移植，他最后在等待中死亡。一位心脏病专家总结道：“没有心脏病发作，没有人需要支架。”每年都有成千上万的病情稳定的患者接受支架，他问道，“研究所禁忌的医学操作怎么会如此普遍？”他正试图扭转“医疗费用增加，患者获益却不增加”这一趋势。

这两个故事似乎佐证了“少就是多”的正确性，然而，其实文中省略了很多关键细节。尽管过度使用经皮冠脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）来治疗稳定型冠状动脉疾病的确存在，但最近5年的注册数据表明，选择性PCI的数量减少了约三分之一。还有另外一个事实：与文章所暗示的相反，对于许多非急性适应症来说，支架很可能是合适的。承认这一事实需要引入“拼图的其他碎片”：数种临床因素影响着PCI的决定，我们仍然不知道具有多血管疾病或大量缺血性负担的高风险患者的最佳治疗方法，适当地选择患者，比如那些没有临床反应或治疗副作用的患者，可能使患者受益于支架。但这些事实破坏了“少就是多”的主题，因而在故事中被剔除了。

不幸的是，这种“少就是多”的故事可能会给公众带来偏见。

价值的错觉

最近一篇评估CT诊断肺栓塞的经济学文章，强调了区分“做得更少”和“做得更好”的重要性。尽管效率低下并不一定等同于过度使用，但卫生政策论述和诸如“明智选择”的计划，往往侧重于减少利用率。但这是优化效率的最佳方式吗？对于肺栓塞CT，可能不是。通过使用一种经济模型，研究者发现许多医生过度检测，但对健康的更大的威胁是，在最终被证实风险最高的患者中，CT检测不足。研究者提醒，要解决医疗低效率的问题，我们必须准确地定义它们的性质，错误配置的健康成本要比过度使用的成本大得多。

减少浪费是必要的。但要有效地减少浪费，实际上意味着要与“贪婪”作斗争，而“贪婪”可能更多是因为知识的不足，而不是对经济利益的渴望。在我们学习如何更好地处理临床诊疗中固有的不确定性之前，“少就是多”可能是一种格言，更适合讲故事，而不适合医生和患者所面对的复杂决定。

(作者：高建臣)

参考文献：New England Journal of Medicine 2017;377:2392-2397