在普通人群中，每300人中约有1人会出现BRCA1和BRCA2突变，而在德系犹太人后裔中，每40人中就约有1人携带BRCA1和BRCA2突变。这种基因突变会导致乳腺癌和卵巢癌的发生风险非常高：80岁时，乳腺癌的终身风险约为70%；至于卵巢癌，BRCA1突变携带者为45%，BRCA2突变携带者为20%。此外，胰腺癌和分化程度较高的前列腺癌的风险也会增加，尤其是BRCA2突变携带者。美国国家癌症综合网络对BRCA1和BRCA2突变基因检测的建议还在不断扩大到更广泛的人群，目前包括（但不限于）以下人群：所有罹患卵巢癌的女性患者、诊断年龄在45岁以下的乳腺癌、年龄在60岁以下的三阴性乳腺癌、或德系犹太血统的乳腺癌、所有胰腺癌患者；所有罹患乳腺癌或转移性前列腺癌的男性患者。
随着基因检测选择的增加、费用的快速下降，以及对未来人口普查可能性的预期，检测率预计会持续升高。因此，可能会有越来越多的女性被发现携带BRCA1和BRCA2突变，她们要决定是否要做乳房切除术来降低癌症风险。
对于一部分女性而言，接受乳房切除术来降低癌症风险这个选择很明确。而对于另一些人而言，还有一些不确定性，因为未来发生乳腺癌的可能性不确定、而且即使发生了这也是一种大概率能治愈的疾病，而且手术也可能带来危害。虽然BRCA1和BRCA2突变的妇女患乳腺癌的风险很高，但这并非是绝对的，有些妇女即使携带也不会患乳腺癌。因此，乳房切除术可能是不必要的。相反，尽管有筛查和早期检测，但并不是所有的乳腺癌都能治愈，只能通过降低风险的乳房切除术来进行预防。降低风险的乳房切除术的时机可能会受到生活事件的影响，如：约会、母乳喂养、休假，以及在术后恢复期间的需求（尤其是照顾幼儿的女性）。这些决定很复杂，对每个人来说都是独一无二的，而且在没有确诊癌症的情况下，做出手术的决定并不着急，有充足的时间去考虑。
降低风险的乳房切除术是避免进展至乳腺癌最有效的方法。BRCA1和BRCA2突变基因携带者的前瞻性队列研究表明，降低风险的乳房切除术会显著降低乳腺癌风险90%或以上，剩余风险仅为1%至2%。如果不做乳房切除术，BRCA1和BRCA2突变基因携带者患乳腺癌的风险约为70%，这一风险可通过进行降低风险的输卵管卵巢切除术和接受选择性雌激素受体调节剂治疗而降低。强烈建议BRCA1（35岁～40岁）和BRCA2（40岁～45岁）基因突变的妇女接受输卵管卵巢切除术来降低风险，这能显著降低卵巢癌发生风险、降低全因死亡率。
降低风险的乳房切除术比较难以量化的是其对乳腺癌特异性死亡率和总体死亡率的影响。没有任何随机研究专门比较降低风险的乳房切除术和强化筛查（从25岁开始，每年进行磁共振成像-MRI，30岁时，乳腺钼靶筛查和MRI交替筛查），以及输卵管卵巢切除术。现有的回顾性和前瞻性队列研究均表明：预防性乳房切除术对降低死亡率是有好处的。一项研究报告称，接受预防性乳房切除术的女性10年总生存率为99%，而未接受手术的女性为96%；模型研究预计，到80岁时，BRCA1和BRCA2突变基因携带者的死亡率分别降低6%~8%和3%。但由于偏倚、混淆、数据不完整等问题，死亡率上的好处有可能是被夸大的，即便这些数字是准确的，也仍有很多问题影响着预防性乳房切除术的决定。
1、BRCA1和BRCA2突变引起有相关性但并不相同的癌症易感综合征：早期前瞻性研究曾将BRCA1和BRCA2基因突变携带者汇集起来一起分析。然而，这两类人乳腺癌和卵巢癌发生的时间、乳腺癌亚型和其他癌症的风险是存在差异的。比如：BRCA1基因突变携带者卵巢癌风险较高，发病年龄较轻；BRCA1基因突变引起的乳腺癌高峰发病年龄在41岁至50岁之间，而BRCA2携带者为51岁至60岁之间；BRCA1基因突变引起的乳腺癌通常为三阴性，而BRCA2携带者一般为雌激素受体阳性；BRCA2基因突变也会引起胰腺癌及其他癌症风险增加。这些细节都会渗透进有关乳房切除术的决定中：一个BRCA1基因突变携带者在接受MRI筛查时被诊断为I期乳腺癌，因为三阴性乳腺癌的风险，她很可能仍需进行化疗。
2、十年发病风险和余生发病风险：BRCA1和BRCA2基因突变携带者一生的患癌风险是很高的，但也应该考虑个体的当前年龄和5年~10年的预计风险。比如，BRCA1和BRCA2基因突变携带者30岁前患乳腺癌的风险小于5%。一位25岁的女性，尽管其终身患癌的风险很高，但她在短期内的绝对风险并不高，所以她有时间进行选择。相反，一位60岁以上且没有癌症的BRCA2基因突变携带者，在其余生罹患乳腺癌（到80岁）的风险低于15%，她不可能从预防性乳腺切除术中取得生存获益。
3、并发症与乳房重建：预防性乳房切除术的并发症包括出血、感染、慢性疼痛和其他需要治疗的症状。并发症的发生率和类型受是否进行乳房重建的影响。接受乳房假体重建的妇女还需要考虑假体相关淋巴瘤的罕见风险，以及随着时间的推移需要更换假体的风险。对于那些还没有孩子且打算做乳房切除术的妇女来说，关于腹部游离皮瓣和对怀孕的影响的证据还很少。
4、筛查的注意事项：用钆作为造影剂进行的乳腺MRI筛查，虽然对浸润性乳腺癌的检测非常敏感，但也会导致很高比例的假阳性结果，从而引起不必要的诊疗、并增加患者焦虑。钆在体内存留的时间很短，仅有几分钟。除了合并严重肾功能损害的患者会发生罕见的肾源性系统性纤维化外，没有发现其他任何有害影响。根据目前的证据，使用这类试剂进行筛查的收益大于风险。
5、生活质量：预防性乳房切除术通常会影响体型和性功能。这可能会引起一些女性的关注，包括一些还没有终身伴侣的女性。此外，想要母乳喂养的妇女也会将这点纳入乳房切除时机的考虑中去。
6、个性化风险：女性对根据个人风险因素和家族史而精确地预计患癌风险更感兴趣。已证实，有些BRCA1和BRCA2基因突变携带者永远都不会进展至乳腺癌，对这些妇女来说，乳房切除术只会造成伤害。越来越多的数据显示，存在基因修饰，以及多基因风险评分或许可以确定哪些妇女患乳腺癌的风险相对较高或相对较低。但是，这些信息对妇女及其医生做出手术决定是否有用还不清楚。
BRCA1和BRCA2基因突变的妇女需要获得关于预防性乳房切除术的详细信息，包括：手术的潜在风险和收益。当妇女们在选择时，千万不要仓促做出决定。事实上，密切监测（包括：乳房MRI）和开放的、多次沟通都可能有助于女性对风险和偏好做出选择。同样重要的是，需要继续研究，以了解如何对风险进行个体化，并为BRCA1和BRCA2基因突变携带者制定非手术的预防方案。正在进行的研究工作是核因子κB配体受体活化因子配体（RANKL）抑制剂、选择性雌激素受体调节剂、聚ADP核糖聚合酶（PARP）抑制剂和免疫方法是否能有效预防乳腺癌。女人值得更好的选择。
（编译：王敏骏）
参考文献：Journal of the American Medical Association 2019; 321:27-28