大约5%～10%的急性心肌梗死病例会并发心源性休克，而后者与40%～50%的早期死亡率有关。早在约20年前，SHOCK（Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock）试验就确立了急诊血运重建的重要地位。SHOCK试验结果显示：在ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）患者中，急诊行血运重建的患者死亡率显著低于初始稳定治疗和延迟行血运重建的患者。在SHOCK试验中，仅干预梗死相关血管的经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是最常用的初始血运重建术。尽管更为彻底的血管重建可能会带来更大的益处，但初始多血管PCI亚组患者的死亡率要高于仅梗死相关血管PCI（P=0.04）。一项涉及10项队列研究，涵盖6051名心源性休克患者的荟萃分析也显示，多血管PCI患者的早期死亡率（37.5%），要显著高于仅梗死相关血管PCI（28.8%）（P=0.001）。

虽然这些结果令人非常困惑，但这迫使人们重新审视在心源性休克患者中行初始多血管PCI的建议。CULPRIT-SHOCK（Culprit Lesion Only PCI versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock）恰逢其时，它是一项开放性、随机、多中心临床试验，纳入了18岁～90岁、合并有心源性休克的急性心肌梗死患者（包括STEMI和NSTEMI），共706例，分为两组。一组患者直接行多血管PCI治疗，另一组患者行仅梗死相关血管PCI治疗，分期进行。该研究旨在评估多血管PCI和仅梗死相关血管PCI的优劣。研究的主要终点设定为30天内的全因死亡率或需行肾脏替代治疗的肾衰竭。结果显示，仅梗死相关血管PCI组主要终点发生率为45.9%，显著低于多血管PCI组的55.4%（P=0.01）。与多血管PCI组相比，仅梗死相关血管PCI组死亡和需行肾脏替代治疗的肾衰竭的相对风险分别为0.84（95% CI：0.72～0.98，P=0.03）和0.71（95% CI：0.49～1.03，P=0.07）。而且，该试验执行良好，仅有一名患者失访。在意向治疗（intention-to-treat，ITT）分析、符合方案集（Per-Protocol）分析和根据治疗（as-treated）分析中，结果都很一致，表明研究结果非常稳健。

CULPRIT-SHOCK试验表明：对心源性休克患者而言，急诊仅行梗死相关血管PCI治疗优于多血管PCI治疗。然而，另一项荟萃分析却得出了相反的结果，这项荟萃分析纳入了对不复杂STEMI患者开展的随机对照试验，结果显示：与仅梗死相关血管PCI相比，初始多血管PCI具有更低的死亡率或心肌梗死发生率。这些不同的结果提示，心源性休克患者行复杂多血管PCI可能增加不良结局的风险。这种风险增加的潜在机制仍然是推测性的；在CULPRIT-SHOCK试验中，并未收集关于左心室功能和血流动力学状态的数据，早期心脏损伤标志物的大量增加可能掩盖了PCI相关性心肌梗死的证据。由儿茶酚胺治疗引起的血小板反应性增加，以及心源性休克时的炎症和促血栓形成效应可能增加非梗死血管PCI过程中缺血或梗死的风险，进一步恶化心室泵功能。在多血管PCI术中对导管的操作要比在仅对梗死血管的PCI术中更多，这也可能导致肾衰竭和脑损伤源性死亡风险更高。虽然PCI技术和围手术期管理未来的进步可能会降低多血管PCI相关不良结局的发生风险；但是，这样的进步可能不会使多血管PCI术占据上风，就长期结局而言也依然如此，因为大多数心源性休克引起的死亡发生在心肌梗死后30天内，而且是由于心室泵衰竭引起，而不是心肌梗死复发。

20多年来，虽然PCI技术和抗血栓药物治疗取得了巨大进展，但是，SHOCK试验和CULPRIT-SHOCK试验中接受梗死相关血管PCI治疗的患者的30天死亡率却几乎一致，均在45%左右。因此，需要继续探索能进一步降低死亡率的治疗策略。冠状动脉旁路移植术（coronary-artery bypass grafting，CABG）是临床实践和CULPRIT-SHOCK试验中不常使用的多血管血运重建的替代治疗方法。而SHOCK试验推荐，早期行血运重建的患者如出现严重的多支病变或冠状动脉左主干病变时，应直接行急诊CABG治疗。在SHOCK试验中，血管重建方法的选择是基于研究者的判断（初始PCI为64%，CABG为36%）。相比于行梗死相关血管PCI治疗的患者，虽然行CABG治疗的患者更多是冠状动脉左主干病变和三支血管病变，且糖尿病的发生风险增加一倍，但是两组患者的存活率并无显著差别。因此，CABG治疗心源性休克患者的效果还需进一步探究、挖掘。

在心源性休克的过程中，缺血性心脏损伤引起的全身系统性血流灌注不足会导致促炎信号转导、血管舒缩失调、多系统器官衰竭、乃至死亡的危险级联反应。目前，以增加系统性血流灌注为主要目标的许多干预手段并未取得预期的临床获益。主动脉内气囊泵的常规使用，经皮机械循环支持，也未能改善患者结局。静-动脉体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一个保证器官血流灌注和防止多系统衰竭的潜在替代方法。在CULPRIT-SHOCK试验中，多血管PCI组的ECMO使用率以及因脑损伤致死（一种已知的ECMO并发症）的发生率均高于仅梗死相关血管组。因此，对于此类患者行ECMO治疗的有效性和安全性还需要严格的试验进行进一步的验证。

（作者：马雷雷)

参考文献：New England Journal of Medicine 2017;377:2486-2488