全世界约有3670万人感染艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV），仅2015年全球就约有210万例新发HIV感染事件。近四分之三的HIV感染者生活在撒哈拉以南非洲地区。高效抗逆转录病毒治疗（Highly Active Anti-Retroviral Therapy，HAART）已使HIV感染者的预期寿命显著提高，但2014年，撒哈拉以南非洲地区只有40%的HIV感染者接受了抗逆转录病毒治疗，到2016年，全球才有1820万人接受抗逆转录病毒治疗。
肾病是HIV感染及其治疗的常见并发症，可能会缩短患者寿命。1980年，在首批获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）病例确诊后不久，就发现了与艾滋病相关的各种肾脏疾病（见表1）。
过去二十年，抗逆转录病毒疗法已将HIV感染变成了一种慢性病。但当前的抗逆转录病毒疗法在有效抑制病毒复制的同时，也可能会诱发慢性炎症、早衰和代谢紊乱（如糖尿病、高脂血症和异常体脂成分），而这些都与慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）相关。
HIV感染者的肾脏症状评估
HIV感染者急性肾损伤和CKD的风险增加。不论是未经治疗的HIV感染还是使用抗逆转录病毒疗法，都与肾脏疾病的发生有关。抗逆转录病毒疗法是一把双刃剑：尽管它可以延长HIV患者的预期寿命，但它也可能增加这一群体肾功能损害的风险。HIV患者急性肾损伤和CKD的评估如图1所示。
微量白蛋白尿是肾脏疾病的关键体征，也是代谢综合征和血管功能障碍的表现，在10%至15%的HIV感染者中存在。肾小球滤过率降低的发生率为2%～10%，但在不同人群中存在差异。血管内血容量的耗尽可能是急性肾损伤的最常见原因。患有败血症或正在接受肾毒性药物治疗的HIV感染者发生急性肾小管坏死和急性间质性肾炎的风险增加。急性肾损伤和CKD可能随着时间的推移而紧密交织在一起；CKD通常发生在急性肾损伤之前，但也可能在急性肾损伤后发生或恶化，并往往以终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）告终。
计算肾小球滤过率估值的公式被用于HIV感染者的评估；肾小球滤过率的估算可以基于血清肌酐浓度或血清胱抑素C水平。使用甲氧苄啶、Cobicistat、HIV整合酶抑制剂等药物，血清肌酐浓度一般不会增加超过15%～30%。如果血清肌酐浓度大幅增加，就应该对急性肾损伤进行评估。基于血清胱抑素C水平的肾小球滤过率的估算可能有助于识别CKD的发生。但胱抑素C水平可能由于炎症而升高，因此必须谨慎使用基于胱抑素C的肾小球滤过率估值。
HIV相关肾病
HIV相关肾病（HIV-associated nephropathy）影响所有的肾脏组织，包括肾小球、肾小管和间质。塌陷型局灶节段性肾小球硬化是HIV相关肾病的典型表现，其特征是足细胞的前体细胞数量增加。自引入抗逆转录病毒疗法以来，HIV相关肾病的患病率已明显下降。HIV相关肾病在世界范围内的患病率各不相同，在撒哈拉以南非洲地区报告的患病率最高。
在HIV感染者的肾脏中，足细胞和肾小管上皮细胞中已被证明存在HIV RNA，这或许可以解释为什么这些细胞在HIV相关肾病中表现出明显的异常。当HIV调节蛋白Nef和HIV辅助蛋白Vpr在小鼠中过度表达时，可导致HIV相关肾病综合征，这表明这些蛋白在HIV相关肾病中起致病作用。
HIV相关肾病的治疗
HAART药物是治疗HIV相关肾病的主要方法；然而，这些药物在减少肾脏病方面的效果尚未得到随机对照试验的证实。在引入抗逆转录疗法前，HIV相关肾病通常会迅速进展为终末期肾病；此后，HIV相关肾病被认为是开始抗逆转录病毒治疗的一种适应症。目前，这一方法已被预防性方法取代，即建议对所有HIV感染者进行抗逆转录病毒治疗，以防止HIV相关肾病的进展。肾小球滤过率较低者可能需要调整抗逆转录病毒药物的剂量，尤其是核苷类逆转录酶抑制剂。
糖皮质激素在HIV相关肾病治疗中具有一定效果，但相关研究证据有限；具有肾小管间质炎性浸润的患者可能获益较好；临床医生在给免疫功能低下的患者开具免疫抑制治疗时，应全面评估其风险和获益。
肾素-血管紧张素系统拮抗剂可能有助于减少蛋白尿，减缓纤维化；这种疗法在HIV相关肾病的转基因小鼠模型中减缓了肾小球和肾小管疾病的进展。
结论
在过去的三十年里，得益于对HIV感染更好的治疗，HIV感染者的肾脏疾病谱已发生了改变。在此期间，抗逆转录病毒疗法的肾毒性作用证据以及由异常代谢和衰老引起的肾脏疾病的患病率都有所增加。HIV相关肾病，虽然现在已比20年前少得多，但目前被认为是由病毒（肾细胞感染和病毒蛋白的影响）、宿主基因型、宿主应答（干扰素的产生）以及重要的有效治疗之间的复杂相互作用引起的。
有越来越多的HIV感染者被发现患有免疫复合物肾病，这可能是成功的HIV治疗的结果。肾移植有望延长晚期肾病患者的寿命及改善生活质量。未来，需要进行其他研究（如精心设计的随机对照试验），以确定有效的治疗方法，治疗HIV感染的各种肾脏表现，并改善治疗效果。
（作者：贾盛崧)
参考文献：New England Journal of Medicine 2017;377:2363-2374