20世纪最伟大的医学革命之一，是循证医学（evidence based medicine）的诞生及应用。循证的理念能否扩展到其他领域，如：医疗健康政策的制定，改善基于经验、基于美好愿望、基于权威的政策制定模式及体系，从而实现循证施策（EBHP，evidence based health policy）？来自芝加哥大学的Katherine Baicker和哈佛大学的Amitabh Chandra联合在《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了一篇有关EBHP的文章，其中，他们列举了三个基于美好愿望制定的医疗卫生政策，结果事与愿违，实施失败的案例。

在这个关于何种医疗改革能够成功的言辞激烈的时代，有人充满希望，有人悲观失望。改革的支持者和反对者经常声称，他们的观点是有证据支持的，但人们并不总是清楚他们的意思——有些观点往往自相矛盾。当选民、医生和政策制定者试图评估政策效果时，他们只能在一堆趣闻轶事、愿望、联想和精心设计的研究中苦苦挣扎。“循证”卫生政策（evidence based health policy，EBHP）是制定政策的理性方法，它甚至可能有助于将辩论集中在最有希望的政策上。

美国芝加哥大学的Katherine Baicker等人认为，EBHP有三个基本特征。

首先，需要明确；政策光有口号是不够的。例如，就美国的“扩大医疗补助”（expand Medicaid）而言，就不是一项政策。虽然人们正朝着“扩大现有的医疗补助计划，使其覆盖所有生活在贫困线以下的成年人”的目标前进——但是，一个具体的、可实施的计划需要更多的细节。所谓“目标人群健康”也不属于政策范畴，因为无数的政策都被归入“人群健康”旗下，“人群健康”囊括了流感疫苗接种、戒烟、坚持服药、改善饮食、普及糖尿病筛查、解决交通障碍、协调医疗等政策。像“人群健康”、“单一付款人”或“医疗事故制度改革”（malpractice reform）这样的口号可能是表明政治立场或争取支持的有效方式（毕竟，有谁会反对人群健康？），然而，他们回避了实施这些口号旗下政策的具体细节。

第二，实施EBHP需要区分政策的目标。这种区分在一定程度上很重要，因为不同的人对特定的政策可能有不同的目标。对于激励医生协调医疗的财政政策，这种激励措施将减少医疗支出（一个潜在目标）的支持证据相当薄弱，而支持其可能改善健康结局（另一个目标）的证据则更为有力。对于持医疗协调“不起作用”（因为它不能省钱）观点的人来说，他们漏掉了一点：医疗协调可能实现其他目标。相反，不同政策在实现特定目标的有效性方面可能会有所不同。如果目标是减少支出，那么促进竞争或调整费率可能比医疗协调更为有效。

同样，对于美国另一项政策-提高医疗补助资格收入上限，有证据表明，这项政策可能实现扩大医疗服务覆盖的目标。另一方面，来自随机试验的证据表明，该政策不太可能达到减少急诊利用率的目标。人们倾向于认为：扩大医疗补助计划可以通过减少昂贵的急诊次数来节省开支。但这种说法并不成立，在最糟糕的情况下还可能适得其反：如果有证据表明，医疗补助计划没有达到减少急诊利用的既定目标，那么即便政策可能实现了从富人到穷人的再分配目标，赞成扩大医疗补助计划的理由也会被削弱。“明确目标”是评估政策有效性以及权衡各目标的唯一方法。

第三，EBHP需要证据来证明政策的效果，而获得这类证据需要基于实证（而非理论）的工作。反思和理论是糟糕的政策评估方法。在某些情况下，我们需要清晰的概念模型，以表明政策的效果，但模型无法告诉我们这种效果可能会有多大。例如，经济理论告诉我们，在其他条件不变的情况下，当医疗保险的分摊付款额或自付额更高时，患者使用的医疗护理会更少，但这个理论无法告诉我们究竟会少多少。而且，如果没有实证研究，连这种效果究竟是什么我们也会不清楚。

“足够严谨的证据”是怎样构成的？专业的医学协会已经制定了支持“临床指南”证据强度的标准，而对“循证卫生政策”也应该提出类似要求。没有一项研究是完美的，任何一项研究都很难对政策问题做出明确的回答。如果多个研究都有相同的局限性（比如无法控制混杂因素），那么即便有大量结果相似的文献也不能证明某个观点。政策与结局的相关性（接受更多预防保健的人在医疗上花的钱更少吗？答案通常是肯定的），以及因果关系（提供更多的预防保健会减少医疗支出吗？总的来说，可能不会），两者之间存在关键区别。

“无证据证明存在效果”（no evidence of effect）和“证据证明无效果”（evidence of no effect）之间也存在明显区别。前者表明无影响或存在一些有意义的影响，而后者明确指出无影响。当在政策辩论中运用“证据”时，这些细微差别往往会被忽略。

当然，政策的效果也取决于设计和实施的细节以及项目的细节（例如，医疗补助计划因美国各州而异，对不同人群的扩大效果也可能不同）——而这些细节都需要证据支持。同样重要的是，要全面考虑一项政策的影响——它的成本和收益，以及成本和收益如何随时间演变。以美国为例，国会预算办公室（Congressional Budget Office，CBO）对预算成本的公正评估很关键，但却并不完整，因为CBO的法定重点是联邦预算，而不是生命或健康。

以“循证”为原则制定卫生政策永远是一项充满困难和不确定的工作。首先，完全说明一项政策需要立法和监管方面的细节，而且通常被讨论的“政策”相当不明确，以至于无法拿出任何证据来证明。

此外，正如政策和目标之间的区别经常被混淆一样，对证据的解释常常受目标的影响。一个给定的证据体系可以用来支持差别很大的政策立场（取决于一个人的目标是什么），但不同的目标不应该导致对证据基础的不同解释。

最后，即使是大量的证据也不能保证一项政策能够实现其目标，然而如果坐等其确定性又将使政策过程瘫痪。与任何其他领域一样，在卫生政策方面往往也需要根据现有的最佳证据采取行动，即使证据并不充分。要做到这一点，就需要权衡“在你不该采取行动时采取行动”的成本与“在你应该采取行动时不采取行动”的成本——这又是一个政策优先事项的问题。

某件事听起来像真的并不意味着它就是真的，而且“奇思妙想”也不会改善我们的医疗体系。EBHP有助于将事实与愿望区分开来。虽然证据对于好的政策选择非常重要，但它不能告诉我们目标应该是什么，这更多是关于价值观和优先事项的问题。更好的政策需要我们对自己的目标诚实，对证据清晰。

（作者：黄希瑶)

参考文献：New England Journal of Medicine 2017;377:2413-2415