美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force，USPSTF）前段时间在《美国医学会杂志》上发表了一项新指南，就基层医疗机构的临床医生是否应该向那些没有心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）传统风险因素（高血压、血脂异常、血糖异常或糖尿病）的成年人提供行为咨询以促进健康饮食和体力活动，提出了建议。对这些低风险人群提供行为咨询获得了USPSTF的C级推荐，也就是说医生可以根据专业判断和患者喜好，选择性地向个别患者提供这项服务，而且至少在一定程度上可以肯定的是，这种服务的净收益较小。由于USPSTF的回顾并没有发现B级证据（即净获益为中等到显著），饮食和体力活动咨询服务将不会被私营保险公司所覆盖。
这项有关提供饮食和体力活动个性化决策的建议是基于对88项试验的综述，其中38项试验是在2012年版USPSTF指南对这个专题的系统综述之后新发表的。USPSTF综述中观察到饮食和体力活动行为干预对健康预后的中间指标（收缩压和舒张压、低密度脂蛋白和总胆固醇水平，以及肥胖）具有小的获益，对于CVD风险行为（水果和蔬菜摄入少，而饱和脂肪、盐和热量摄入多，中高强度体力活动水平低）也有小的改善。剂量反应效应也被证实，提示行为干预强度的增加可能会更大地改善健康预后中间指标。行为、饮食和体力活动咨询没有引起任何严重不良事件，并且在试验组中的其他危害（包括体力活动干预引起的跌倒）也不比对照组更多。没有危害的证据，再加上具有一定的统计学显著性获益，都证实了USPSTF的建议——所有成年人，无论CVD状况如何，都能从健康饮食和体力活动中获益。
虽然所有成年人都可能从中受益，但USPSTF重申了其先前的建议：饮食和体力活动咨询应该选择性地提供，而不是常规地针对所有患者。
USPSTF对那些没有传统CVD风险因素个体的行为咨询给予了酌情考虑的指导意见，与之相反的是，对于所有肥胖（BMI>30）、超重（BMI在25～<30之间）的患者，如果合并高血压或血脂异常，甚至患者体重正常但有糖尿病或血糖异常，则强烈推荐提供积极的行为咨询（B级：很高的确定性，净收益适中；或中等确定性，净收益中等到很大）。重要的是，USPSTF对于饮食和体力活动行为干预只选择性地提供给那些没有传统CVD风险因素的患者，而这与美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology）、美国预防医学学会（American College of Preventive Medicine）及美国卫生与人类服务部的“健康人生2020”倡议（US Department of Health and Human Services Healthy People 2020）是有差异的，后面这些学会都推荐对所有成年患者进行常规营养学评估和体力活动咨询服务。同样，USPSTF的指导意见也与美国运动医学学会（American College of Sports Medicine）和美国医学会（American Medical Association）倡导的“运动是良药”（Exercise is Medicine）运动是不一样的，后两者都提倡医生和社区机构常规记录体力活动，将其做为提供咨询服务的重要标志，社区预防服务工作组（Task Force on Community Preventive Services）也赞同这项建议。
为何USPSTF不遵循其他卫生专业机构的推荐向所有患者都建议饮食和运动干预呢？一个理由可能是USPSTF和其他指南制订机构在CVD风险的概念上存在分歧。USPSTF认为，无已知CVD风险因素的成年人应该仅仅是那些无高血压、高血脂、糖尿病和/或血糖异常的人。对于其他已被证实会提高CVD风险的已知生物标记物（如：肥胖）和行为（例如：缺乏锻炼、饮食差、吸烟），USPSTF并未将这些列为“已知”的CVD风险因素。除了这些风险因素被数个计算公式（如：Framingham）所忽略之外，USPSTF系统回顾小组还认为，低质量饮食和缺乏锻炼在人群中太普遍了，以致于排除这些人群将威胁到系统综述的普遍性。事实上，CVD风险行为已变得如此普遍，以致它们可以被视为“新常态”，而不是什么通向疾病的警告信号。
在AHA的“理想心血管健康”（ideal cardiovascular health）概念中，清晰、有力地表达出了一个完全不同的观点：不健康饮食和缺乏运动确实非常普遍，它们是已知的具有不良预后效应的CVD风险因素，与那些已知的CVD疾病通路上的生物标记物有得一拼。因此，AHA认为，任何偏离理想健康状态的行为，都构成了值得干预的CVD风险，而行为和生物标记物的权重是同等重要的。于是，AHA和其他具有相似想法的卫生专业机构都认为，促进健康饮食和体力活动，在大多数门诊看病过程中都应常规得到保证。多数成年人都未能达到理想水平的体力活动，此外只有不到2%的人达到了理想的健康饮食状态，如果我们的卫生系统不能充分利用任何机会来促进更健康的生活方式，那它就是失职的。同时，就像USPSTF近期指南的系统综述中所指出的那样，当原本有不健康生活方式的受试者开始改变行为时，饮食和运动的干预效果会比较大。
USPSTF最近的这项推荐中包括了一项建议，即那些有兴趣并准备改变行为的个体最有可能从行为咨询中获益。这一建议的基础是这种干预效果无法在那些未被纳入试验的个体中得到验证，而入组的受试者具有很高的积极性，例如，在12个月的随访期间还保留了85%的受试者。然而，在得出这一结论——有改变动机是行为干预成功的必要前提之前，有必要提出一个重要警告。先举一个例子：我们曾一度认为，只有积极性高才能让戒烟治疗产生效果，然而相反的是，现在看来，对于那些不感兴趣或对抗戒烟的个体，戒烟治疗的有效性也是很好的。因此，如果仅仅对那些热衷于接受改变的人提供行为咨询的话，也许会抑制那些真正需要帮助的人获得潜在收益。
要实现向健康生活方式的转变、改变饮食、加强运动，需要大量的协调和努力。由电子病历、患者信息门户系统和移动工具所提供的数字连接设施，能通过将医疗专业人员、患者和其他有行为方面知识的专业人员连接在一起，有可能促进有效合作，从而降低疾病负担。
（作者：王敏骏)
参考文献：JAMA Cardiology 2017;2: 941-943